급성심근경색 Case study

소개글

급성심근경색 Case study에 대한 보고서 자료입니다.

목차

Ⅰ. 문헌고찰
Ⅱ. 간호사정
Ⅲ. 간호과정
Ⅳ. 참고문헌

본문내용

tor 작동 여부를 확인하고 setting이 바르게 되었는지 확인한다.
4. 호흡기 분비물이 잘 배출되도록 2시간 마다 체위를 변경시킨다
5. 최소 1시간 간격으로 suction을 시행하고 분비물의 양상을 관찰한다.
6. 필요시 Ventilator 모드를 변경하여 산소주입 비율을 증가시킨다.
7. 적절한 가습을 해준다.
8. 객담의 양상을 모니터 한다.
9. 필요시 객담제를 투여해 객담생성에 도움을 준다.
수행
실제적 수행
이론적 근거
1. 대상자의 활력징후를 매시간 측정해 호흡하는데 무리는 없는지, 산소포화도는 정상인지 관찰하고 이상이 있을시 담당 간호사에게 알렸다.
모든 이상징후의 시작은 V/S에 이상이 나타나기 때문에 가장 기본적으로 확인해야한다.
2. Ventilator의 작동여부 및 대상자에게 맞는 모드에 놓여있는지 확인했다.
모든 대상자가 ventilator 사용시 모드가 다르기 때문에 대상자의 상태에 맞는 모드로 맞추어 호흡에 도움을 주어야 한다.
3. 체위를 주기적으로 바꾸어 폐포환기와 배액 (drainage)이 효과적으로 이루어지도록 하여 원활한 호흡을 도왔다.
주기적인 체위변경으로 객담의 의 원활한 분비와 배액이 이루어지게 함으로 호흡을 돕는다.
4. 최소 한시간 간격으로 Suction을 실시해 대상자의 분비물을 제거함으로써 원활한 호흡을 도왔다.
분비물이 쌓이게 된다면 기도가 막히거나 호흡하는데 이상이 생김으로 흡인을 통해 이러한 상황을 예방한다.
평가
1. 대상자의 동맥혈 가스분압이 정상치를 벗어나 있었다.
2. 대상자의 호흡수와 호흡음 및 리듬이 정상적이었다.
3. 대상자는 Ventilator를 착용하고있으므로 자발적인 호흡이 아직은 불가능했다.
3. 부동과 관련된 피부손상
사정
주관적 자료
객관적 자료
-
-부동 상태로 움직일 수 없다.
-피부상태는 탄력이 없으며 건조하다.
-대상자의 coccyx부위 Grade2의 sore(10*10)
욕창사정도구(Braden scale)
항목/점수
1점
2점
3점
4점
합계
감각인지
완전제한
매우제한
약간제한
전혀제한
습기
지속적습기
매우습기
경우에따라 습기
전협습기없음
활동
누워만 있음
걷지못하게 제한
경우에 따라 걸음
자주 걸음
운동
완전부동
매우제한
약간제한
전혀제한없음
영양
매우불량
부적절함
적절함
양호합
마찰,응전
문제있음
잠재적문제
확실히 문제없음
<현재 대상자는 6점으로 욕창고위험 대상자이다. >
-Left leg, arm 물집
-Left arm 부위의 피부발진
-Right hand 화상(3*3)
-낮은 Albumin, Total Protein수치
Albumin
2.3▼
2.3▼
2.2▼
2.3▼
3.1~5.2
g/dL
Protein total
5.4▼
5.5▼
5.4▼
5.8
5.8~8.1
g/dL
진단
부동과 관련된 피부손상
정의
표피나 진피가 변화된 상태
관련요인
-습기
-기계적 요인(압력)
-신체적 부동
-연령
-습한상태
목표 (기대결과)
1. 일주일 내로 삼출물양 감소, 발적 등의 외과적 피부손상이 없어진다.
2. 2주일 내로 대상자의 물집 및 발진부위가 정상피부로 돌아온다.
3. 대상자의 Albumin 수치와 Protein수치가 정상범위에 있다.
4. 3주 내로 대상자의 욕창사정 점수가 정상점수(16점이상)로 회복된다
계획
1. 매 근무교대 시마다 대상자의 욕창부위를 관찰하고 이를 기록하며, 변화가 있을시 보고한다.
2. 처방된 욕창부위 치료(테가덤, 마데카솔)를 하고, 경과를 관찰한다.
3. 2시간 간격으로 체위를 변경하며 관찰한다.
4. 뼈 돌출부위 같은 욕창이 일어날 위험이 높은 부위에 미리 테가덤을붙여 욕창을 예방한다.
5. 발진을 유발하는 원인을 사전에 예방하고 부작용이 일어나는 항생제의 사용을 중지한다.
6. 기저귀를 착용하고 계시어 젖으면 바로 갈아 드린다.
(기저귀는 미생물의 배양지가 될 수 있다.)
7. 체위변경시 시트에 주름이 생기지 않도록 펴주고 침상과 접촉하는 부위를 손바닥으로 두드려줌으로 혈액순환과 환기를 돕는다.
8. 구강건조를 예방하고, 피부건조를 최소화한다.
9. Encover 400ml 를 하루에 4번씩 경장영양을 실시해 대상자의 영양상태를 증진시켜 Albumin수치를 정상범위로 회복시킨다.
수행
실제적 수행
이론적 근거
1. 2시간 간격으로 체위를 변경하여 추가적인 욕창을 예방하고, 압력을 최소화 하였다.
장기간 부동인 경우 체위변경을 통해 피부의 통합성을 유지할 수 있다.
2. 뼈 돌출부위 같은 욕창이 일어나기 쉬운 부위에 미리 테가덤을 붙여 예방하였다.
(Lt. iliac 부위에 알레빈 부착)
천골과 팔꿈치, 발꿈치는 욕창이 잘 생기는 부위이다.
3. 기저귀를 차고 있는 대상자를 수시로 확인하여 대변을 보면 최대한 빨리 기저귀를 갈아 피부발진 및 손상(욕창 부위로 대변이 묻을수 있다)을 최소화 하였다.
분비물에 장시간 노출되어 있으면 피부손상위험성이 높아진다.
4. 체위변경시 시트나 반시트, 패드 등을 최대한 잡아당겨 주름을 없애 대상자의 피부에 자극을 최소화 시켰다.
시트가 평평하지 못하고 주름이 진 경우 피부에 자극을 줄 수 있다.
5. 대상자의 구강건조 예방을 위해 마스크를 씌우고 구강간호를 실시하였으며 , 바셀린이나 바디로션을 발라 피부건조를 예방하였다.
오랜기간 입을벌리고 있으면 구강건조 위험이 있다.
6. 대상자의 욕창 부위 및 화상 부위에 베타딘으로 드레싱을 하고 duoderm을 붙였다.
드레싱을 통해 살균을 하고 듀오덤을 부착해 삼출물 흡수 및 피부생성에 도움을 준다.
7. 대상자에게 엔커버400ml를 하루에 네 번씩 총1600ml를 제공해 영양상태를 증진시켰다
Albumin 수치와 Protein수치의 정상화를 위해 영양분의 충분한섭취가 중요하다.
평가
1. 대상자의 욕창점수가 정상점수(16점이상)로 회복되지않았다.
2. 대상자의 삼출물, 발진등의 양과 정도가 사라졌다.
3. 대상자의 알부민 수치가 정상으로 회복되지 않았다.
Ⅳ. 참고문헌
- 성인간호학 상, 하 (2010), 현문사, 신경림 외.
- 기본간호학 상, 하 (2011), 수문사, 송경애 외.
- NANDA 간호진단과 중재 가이드 (2006), 현문사, 김강미자 외.

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