성인 울혈성 심부전 CHF 케이스 A+ 받았습니다. 병태생리, 신체사정, 간호과정, 간호진

소개글

성인 울혈성 심부전 CHF 케이스 A+ 받았습니다. 병태생리, 신체사정, 간호과정, 간호진에 대한 보고서 자료입니다.

목차

Ⅰ. 질병기술 (CHF : congestive heart failure 울혈성 심부전)
1. 병태생리
2. 임상증상 및 진단
3. 치료
4. 간호

Ⅱ. 간호 사정
1. 일반적 사항
2. 대상자의 건강력
3. 건강 사정
4. 신체 검진
5. 약 물
6. 진단검사(혈액, 소변, 영상검사 등 해당 항목 조사)
7. 간호과정

본문내용

외부에 있는 균이 환자에게 들어와서 생기는 감염이다. 진료의 목적으로 쓰이는 여러 가지 처치(요로 혹은 혈관 내 카테터 삽입, 내시경 검사 등)와 관련하여 의료진의 손에 묻은 균이 직접 혹은 간접적으로 들어가서 발생하는 감염이다. [수문사 성인간호학 Ⅲ.132p]
Staphylococcus aureus는 Gram 양성 구균으로서 이 가운데에서 penicillin 계 항생제인 methicillin(또는 oxacillin, nafcillin)에 내성을 보이는 균을 MRSA (methi cillin resistant staphylococcus aureus)라고 부른다. MRSA는 methicillin에만 내성을 보이는 것이 아니고 대부분의 항생제에 강한 내성을 지니고 있어서 치료중 선택할 수 있는 항생제가 극히 제한되어 있으며 감염후 사망률이 높기 때문에 심각한 문제가 되고 있다. [경희의료원 감염관리위원회, 병원감염관리지침, 1996]
▶합리적 근거
① 주관적
+ “할머니 추우세요?”하고 물으면 고개를 끄덕인다.
+ 표정을 찡그린다.
+ 담요를 덮어달라고 손짓한다.
② 객관적
+ 열이 37도 이상을 유지한다.
3/26
8A
MD
4P
8P
10P
2A
6A
℃
37.5
37.2
37
37.2
38
37.4
37
+ 08.03.23 urine에서 메티실린 내성 균주(Methicillin-Resistant
Staphylococcus Aureus; MRSA)감염균이 검출되었다.
+ ABR로 침상안정을 하고 있고 노인이며 장기간 입원한 환자로
MRSA감염에 걸리기 쉬운 상태이다.
+ catheter 삽입에 의한 호흡관리 환자이다.
+ 중환자실에 장기입원한 환자로 정맥내 고영양을 시행하였다.
진단
번호
날 짜
▶목표
장기목표 - 대상자에게서 MRSA균이 검출되지 않고 더 이상의 감염이 발생하지
않는다.
단기목표 - 적절한 체온을 유지한다.
#3
3월
26일
간호 계획
이론적 근거
▶진단적 계획
+ 체온을 2시간마다 측정한다.
+ urine의 미생물 검사를 시행한다.
▶치료적 계획
+ 대상자와 접촉하기 전후에 손을
깨끗이 씻는다.
+ 객담을 비롯한 호흡기계 분비물이
튀지 않도록 주의하고 흡인시에는
장갑과 일회용 마스크를 착용한다.
+ 향균제를 투약한다.
+ 접촉이 필요한 경우에는 장갑을
착용한다.
+ 환자의 체액이 튈 우려가 있을 경우
에는 가운을 착용한다.
+ 체온계, 청진기, 침상, 변기 등의
물품은 다른 환자와 공유하지 않
는다.
+ 열이 있을 시 해열제를 투약한다.
+ 얼음주머니를 대어준다.
+ 하루 두 번 이상, 특히 배변 후에는
요도 입구와 도뇨관 사이를 닦아준
다.
+ 면역력이 저하된 환자나 수술 후
환자를 먼저 치료하고 MRSA환자는
나중에 치료한다.
+ 환자에게 사용된 면포류는 붉은
hamper에 분리 수거하여 세탁실로
보낸다.
▶교육적 계획
+ 병원 감염의 위험성에 대해 환자와 보호자에게 홍보하고 교육한다.
+ 보호자에게 손씻기의 중요성에 대해
설명한다.
근거: 대부분의 접촉에 의하여 전파되며 의료인
의 손에서 3시간까지 생존이 가능하므로 감염
된 환자와 접촉한 후에 소독제를 이용한 철저
한 손씻기가 요구된다.
근거: 호흡기계 분비물이 환경에 튀지 않도록
주의한다. 호흡기계 분비물을 닦은 휴지 등은
뚜껑이 달린 쓰레기통에 잘 모으고 흡인시 객
담이 환경에 튀지 않도록 한다.
근거: Glycopeptide계인 vancomycin이나
teicoplanin으로 치료한다.
근거: 감염의 우려가 있는 체액이나 물품을 접
촉할 때에는 반드시 장갑을 착용하며, 한 환자
에서 다른 화자로 옮겨갈 경우에는 장갑을 교 환한다. 같은 환자인 경우에도 다른 부위를
접촉할 때에는 장갑을 교환한다.
근거: 다른 환자에게로의 감염의 위험이 있다.
근거: 체온을 내리고 통증을 경감시킨다.
진단
번호
날 짜
수 행 내 용
평가
#3
3월 26일
~
4월
2일
-체온을 2시간 마다 측정하였다.
8A
MD
4P
8P
10P
2A
6A
3/27
37.4
38.2
37
37
37.4
38
37.4
3/28
37
37.2
37
37.2
37.2
38.3
37.4
3/29
37.2
37.2
37.4
37.7
37
37
36.8
3/30
37.1
36.8
37
37
37.4
36.8
36.8
3/31
37.2
36.8
37
37.4
37.8
37.4
37.4
4/1
37.4
37
37
38
37.4
37.6
36.8
-urine의 미생물 검사를 시행하였다.
-대상자와 접촉하기 전후에 손을 깨끗이 씻었다.
-객담을 비롯한 호흡기계 분비물이 튀지 않도록 주의 하였고 흡인시에는 장갑과 일회용 마스크를 착용하
였다.
-향균제인 SEFMINOX를 1일 2회 투여하였다.
-접촉이 필요한 경우에는 장갑을 착용하였고, 다른
환자를 접촉해야 할 경우에는 장갑을 갈아끼웠으며,
같은 환자를 볼때에도 다른 부위일 경우에는 장갑을
갈아꼈다.
-환자의 체액이 튈 우려가 있을 경우, 침상 목욕시에
는 가운을 착용하였다..
-체온계, 청진기, 침상, 변기 등의 물품은 다른 환자
와 공유하지 않았고 체온계, 청진기등은 쓰고 난후
알콜로 소독하였다.
-열이 37.6도를 넘을 시 해열제인 TYLENOL을 투약
하였다.
-양 팔 사이에 얼음주머니를 대어주고 홑이불을 덮어
주었다. 담요는 덮어주지 않았다.
-하루 두 번 이상, 특히 배변 후에는 요도 입구와 도
뇨관 사이를 알콜솜으로 닦아주었다.
-면역력이 저하된 환자나 수술 후 환자를 먼저 치료
하고 MRSA환자는 나중에 치료하였다.
-환자에게 사용된 면포류, 드레싱 세트는 붉은
hamper에 분리 수거하여 세탁실로 보냈다.
-병원 감염의 위험성에 대해 환자와, 보호자에게 홍보
하고 감염에 대한 내용을 교육한다.
-보호자에게 손씻기의 중요성에 대해 설명하고 환자
와의 접촉 전후에는 반드시 손을 씻어달라고 말했다.
3월 31일 미생물
검사에서 소벼에서
의 MRSA균은
검출되지 않았으나
3/31일, 4/1일 체
온 측정에서 열이
지속되므로
“적절한 체온을
유지한다.” 라는
간호목표는 달성
되지 못하였다.

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