노인간호학 case study A+ 받은 케이스입니다.

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목차

I. 문헌고찰
II. 간호사정
III. 간호과정

1) 간호진단

1. 질병과 관련된 무력감
2. 지속적인 설사와 관련된 체액부족
3. 부동과 관련된 피부통합성장애 위험성

2)간호계획

3)간호수행

4)평가
-참고문헌

본문내용

정한다.(활력징후는 체온, 맥박, 혈압, 호흡을 측정함으로써 대상자의 상태를 가장 빨리 알 수 있는 수단이다. 주기적으로 활력징후를 측정함으로써 대상자의 체온변화를 알 수 있다.)
1. 매일 대상자의 V/S를 1시간마다V/S
BP
BT
(℃)
PR
RR
9/14
10:00
100/70
36.5
88
20
9/15
10:00
120/70
36.4
86
24
9/16
10:00
110/90
36.2
89
22
9/17
10:00
120/80
36.5
77
20
9/18
10:00
110/70
36.4
74
18
9/21
10:00
120/90
36.4
82
24
측정하였다.
9/21 I/O결과 여전히 섭취량보다 배설량이
더 많이 check됨
I
O
9/21
2300
2600
9/21
대상자의
Hb,Hct,Albumin수치는 여전히 정상범위보다
낮으나 K수치는 정상범위에 도달하였음
9/21
Hb
12.5
g/dL
(▼0.5)
Hct
37.2%
(▼2.8)
Albumin
3.2g/dL
(▼0.3)
K
4.78mmol/L
2. 대상자에게 주기적으로 구강간호를 시행한다.(구강점막을 청결히 하고, 구강 점막의 건조를 예방하기 위하고 불쾌감을 제거하기 위함이다.)
2. 대상자의 불편감을 줄일 수 있도록 입술윤활제를 발라주며, 하루 4회 구강간호를 시행하였다.
3. 매일 주기적으로 I/O를 사정한다.(섭취량과 배설량의 사정을 통해 체액부족에 대해 알 수 있다.)
3. 매일 주기적으로 I/O를 사정하였다.
I
O
9/14
2200
2650
9/15
2500
3100
9/16
2200
3200
9/17
2200
2850
9/18
2400
2700
9/21
2300
2600
4. 1일1회
Shumacton 20mg을 PO로 투여한다.
(정장제는 장 자체에 작용하여 장의 이상항진에 의해 설사를 멎게 하기 위함이다.)
4. 1일1회
Shumacton 20mg을 PO로 투여하였다.
5. 대상자의 부족한 전해질을 수액을 통해 보충한다.
5.부족한 전해질을 보충하기 위해 Hartmann DEX 1L를 1일1회 IV로 투여하였다.
6. 임상검사 수치를 확인하여 대상자의 상태를 check 한다.
6.임상검사 수치를 확인하여 대상자의 상태를 check 하였다.
9/14
Hb
Hb
11g/dL
(▼2)
Hct
33.1%
(▼6.9)
Albumin
1.5g/dL(▼2)
K
3.35mmol/L
(▼0.15)
7. 주기적으로 대상자의 피부상태를 관찰한다.(피부의 상태를 통해 탈수 증상에 대해 알 수 있다.)
7. 주기적으로 대상자의 피부상태를 관찰하였다.
→피부가 건조하며, 탄력저하
③ 부동과 관련된 피부통합성장애위험성
자료
목적 및 기대되는 결과
간호계획
(이론적 근거)
수행
평가
S: “어르신 엉덩이 좀 보세요. 붉은 두드러기처럼 뭐가 생겼어요.”
- by 간병인
O:
1. Rt. hemiplegia
2. 스스로 몸을 움직이지 못하며, 같은 자세로 하루종일 누워계시는 모습 관찰됨
3. 항문주위에
redness 관찰됨
4. 9/14 - Braden
Scale : 10점
(욕창고위험군에
9/14
1
2
3
4
감각
O
습기
O
활동
O
운동
O
영양
O
마찰
O
속함)
5. 9/18 ADL : 4점(전적인 도움 필요)
6. 기저귀 착용하시고 계심
7. 피부상태 전반적으로 탄력이 저하됨
<단기목표>
1.일주일이내에 대상자의 발진이 완화된다.
<장기목표>
1.대상자에게 피부손상이 나타나지 않는다.
2.대상자의
Brden Scale
점수가 15점이상을 유지한다.
1. 매일 대상자의 V/S를 측정한다.(활력징후는 체온, 맥박, 혈압, 호흡을 측정함으로써 대상자의 상태를 가장 빨리 알 수 있는 수단이다. 주기적으로 활력징후를 측정함으로써 대상자의 체온변화를 알 수 있다.)
1.매일 대상자의 V/S를 1시간마다 측정하였다.
V/S
BP
BT
PR
RR
9/14
10:00
100/70
36.5
88
20
9/15
10:00
120/70
36.4
86
24
9/16
10:00
110/79
36.2
89
22
9/17
10:00
120/80
36.5
77
20
9/18
10:00
110/70
36.4
74
18
9/21
10:00
120/90
36.4
82
24
대상자의 발진이 더 이상 진행되지 않고 전보다 완화되었으며, 이외의 피부손상은 나타나지 않음
대상자의 Braden Scale 점수는 9점으로 여전히
욕창고위험군에
속해있음(9/21)
9/21
1
2
3
4
감각
O
습기
O
활동
O
운동
O
영양
O
마찰
O
2. 기저귀가 습하지 않도록 자주 갈아주며, 시트는 구겨지지 않도록 한다.(욕창진행을 방해할 수 있다.)
2. 기저귀가 습하지 않도록 자주 갈아주며, 시트는 구겨지지 않도록 하였다.
3.주기적으로 대상자의 체위를 변경하여 피부를 사정한다.(대상자의 체위를 변경함으로써 신체에 가해지는 압력을 분산시킬 수 있고 압력을 분산시킴으로써 욕창 발생 및 발생한 욕창의 진행을 예방 할 수 있다.)
3. 대상자의 체위를 2시간마다 변경하여 피부를 사정하였다.→anus에 발진관찰됨
4. Air mattress를 사용한다.(에어매트리스는 대상자와 침대간의 마찰력과 응전력을 감소시켜 욕창 발생 예방에 아주 효율적이다.)
4.매일 Airmattress를 사용하였다.
5. 대상자의 환부에 피부질환용제를 발라준다.(피부질환용제는 피부손상진행을 방해할 수 있다.)
5. 대상자의 환부에
canesten크림을 1일 3회
발라주었다.
6. 피부를 청결하게 유지하며, 대상자의 린넨을 주기적으로 교환한다.
6. 피부를 청결하게 유지하며, 대상자의 린넨을 하루에 1번씩 교환하였다.
*참고문헌
노인간호학 - 박명화 외 11명 공저 정담미디어
성인간호학II [수문사] -김금순 외 공저
간호과정[정문각] - 성미혜 외 공저
병태생리학[계축문화사] - 최명애 외 공저
http://terms.naver.com/entry.nhn?docId=2103810&cid=51003&categoryId=51022
http://terms.naver.com/entry.nhn?docId=927380&mobile&cid=51007&categoryId=51007

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