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본문내용

물이 묻지
않도록 주의한다.
④매 2시간마다 체위를 변경하고
등 마사지를 제공한다.
⑤침대시트를 건조하고 청결하게
하고 배변, 배뇨시 패드는 즉시
갈아준다.
체위변경은 압력부위
를 완화시켜주고
폐의 정체된 분비물
을 배액하는데 좋다.
조직의 저산소증과
잇따른 피부파괴로
인하여 피부표면과
인접한 인접조직이
파괴된다.
#2
호흡부전과 관련된 가스교환 장애
【목적】
대상자는 적절한
환기를 유지한다.
1.대상자는 보다
안정적으로
호흡할 수 있다.
①동맥혈 가스분석, 자발적 호흡률,
부속근의 사용, 호흡음과 활력징후
를 계속해서 사정한다.
②Fowler`s 체위 및 흡인을 통해 환
자의 분비물 배출과 제거를 돕는
다.
③환자의 혀가 기도를 막지 않도록
주의하면서 2시간마다 체위를 변
경한다.
④ 동맥혈 가스분석 결과에 따라
적절하게 산소를 공급한다.
의식저하 환자는 분비물 배출이 어려우므로 흡인으로써 기도를 깨끗하게 하며 기침반사를 자극할 수 있다.
기침, 연하반사의 소
실로 인해 기관지 내
분비물이 축적되어 호흡기계의 심각한 합병증을 초래할 수
있다.
#3
혈류의 차단과 관련된
조직관류
장애:뇌
【목적】
대상자는 조직관류를 적절하게 유지한다.
1.대상자의 수분과 전해질 균형이 유지된다.
2. 대상자에게 이차적인 뇌손상이 일어나지 않는다.
①대상자의 I&O 균형을 사정한다.
②소변량과 요비중 검사결과 및 전해질 수치를 확인하고 처방에 따라 전해질을 공급한다.
③수액주입시 대상자의 전반적인 상태를 신중하게 감시한다.
④혈압을 적절하게 유지시키고, 맥박과 혈압 측정을 통해 순환의 적절성을 평가한다.
⑤대상자의 신경학적 상태의 변화 및 의식수준, 뇌신경기능손상의 변화를 관찰한다.
⑥뇌압상승과 경련발작의 징후를 관찰한다.
다량의 수액주입시 심각한 뇌부종을 초래할 위험이 있다.
4) 간호 수행 평가
일시
간호진단
간호수행
서명
11/5
#1 부동과 관련된
조직손상
I: ①~⑤을 수행함
E: 욕창 부위가 청결하고 깨끗한 상태로 유지되고,
더 이상의 피부손상이 없다.
SN 000
11.5
#2 호흡부전과 관련된
가스교환 장애
I: ①~④을 수행함
E: 대상자는 보다 안정적으로 호흡하였고, ABGA결
과도 정상범위 내에 있다.
SN 000
11/5
#3 혈류의 차단과
관련된
조직관류장애 : 뇌
I: ①~⑥을 수행함
E: 대상자의 수분과 전해질 균형이 유지되고,
이차적인 뇌손상 또한 없다.
SN 000

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