ICH - Intracerebral Hemorrhage,뇌내 출혈 (케이스 스터디, 간호과정, 사례연구, case study)

소개글

ICH - Intracerebral Hemorrhage,뇌내 출혈 (케이스 스터디, 간호과정, 사례연구, case study)에 대한 보고서 자료입니다.

목차

Ⅰ. case summery ················································································ p.

Ⅱ. 대상자 간호사정 도구 ······································································· p.

Ⅲ. 신체검진 기록표 ················································································p.

Ⅳ. 진단적 검사 ······················································································p.

Ⅴ. 진단적 검사와 간호 ···········································································p.

Ⅵ. Medication ·······················································································p.

Ⅶ. 간호과정 기록지 ················································································p.

Ⅷ. 참고문헌 ···························································································p.

본문내용

로 증량하며 고령자에서의 유효용량은 젊은 환자보다는 저용량일수 있다.
Ⅶ. 간호과정 기록지
우선순위 1
간호
사정
주관적
자료
“나갔다 올래.”
객관적
자료
간병상담일지: oo병원에서 낙상 2번
2015.12.7 낙상위험도구 사정 결과 총 16점(15점 이상 고위험군)
나이
70~80
2점
낙상 과거력
지난 1~5개월 이내
2점
활동수준
보조기나 한 사람의 도움으로 보행 가능
8점
지남력 장애
지남력 있음 *3 (사람, 장소, 시간)
0점
의사소통
정상
0점
위험요인
3개(수면장애, 배뇨장애, 불안)
2점
관련질환
1~2개
1점
약물
고혈압제, 항정신치료제
1점
총점
16점
side rail을 자꾸 내리며 나가려고 한다.
간호 진단
노화와 관련된 낙상 위험성
간호목표
단기목표: 대상자는 입원기간 동안 낙상사고가 없을 것이다.
장기목표: 대상자는 퇴원 후 6개월 이상 낙상사고가 없을 것이다.
간호계획
간호계획
근거
낙상위험도구를 사용하여 대상자의 낙상위험을 사정한다.
침대에 있을 때는 항상 side rail을 올리도록 교육한다.
침대에서 내려오거나 이동할 일이 있을 때에는 다른 사람의 도움을 받도록 교육한다.
낙상위험을 사정하여 대상자의 낙상위험정도를 확인할 수 있다.
side rail을 올리면 침대 위에서의 낙상사고를 예방할 수 있다.
노인 스스로 침대에서 내려오거나 이동하려 할 때 낙상의 위험이 있을 수 있다.
간호수행
낙상위험도구를 이용하여 대상자의 낙상위험을 사정하였다.
분류
낙상위험요인사정
점수
나이
60세 미만
0
60~69세
1
70~79세
2
∨
80세 이상
3
낙상 과거력
없음
0
지난 1년 이내 낙상
1
지난 1~5개월 이내 낙상
2
지난 4주 이내 낙상
3
∨
활동
수준
와상 상태
0
1명 이상의 많은 도움으로 휠체어 이동 가능
1
1명의 약간의 도움으로 휠체어 이동 가능
6
보조기나 한 사람의 도움으로 보행 가능
8
∨
지남력 장애
지남력 있음 *3 (사람, 장소 시간)
0
∨
평가하기 어려움(uncheckable)
2
지남력 있음 *2 (사람, 장소)
4
지남력 있음 *1 (사람)
6
지남력 없음
8
의사
소통
정상
0
∨
청력장애
1
언어장애
2
청력과 언어장애
3
위험
요인
수면장애, 배뇨장애, 설사, 시력장애, 어지러움, 우울, 불안, 흥분
없음
1~2개
1
∨
3개
2
4개 이상
3
관련
질환
뇌졸중, 고혈압이나 저혈압, 치매, 파킨슨질환, 골다공증, 신장장애, 근골격계질환(관절염 포함), 발작장애
없음
0
1~2개
1
∨
3~4개
2
5개 이상
3
약물
A: 고혈압제, 이뇨제, 강심제
B: 최면진정제, 항우울제, 항불안제, 항정신치료제, 항파킨슨제제, 항전간제
A:0개 B:0~2개
0
A:1~3개 B:0~2개
1
∨
A:0개 B:3~6개
2
A:0~3개 B:3~6개
3
총점
15점이상 고위험군
16
대상자가 침대에 있을 때 항상 side rail을 올려주고, 대상자에게 side rail을 올리고 있어야 한다고 말해주었다.
침대에서 내려오거나 이동할 때는 다른 사람의 도움을 받으라고 말해주었다.
간호평가
낙상위험도구로 사정 결과, 총 16점으로 낙상 고위험군으로 나왔다.
대상자는 침대에 있을 때 side rail을 올리고 있는다.
대상자는 침대에서 내려올 때 혼자서 내려오고 이동했다.
간호
사정
주관적
자료
“저녁 9시부터 10시까지 머리 앞쪽이 아프다.”
“쥐어짜는 것처럼 아프다.”
객관적
자료
진단명: ICH
주 증상: 두통
통증 강도: 8
간호 진단
뇌내출혈과 관련된 급성 통증
간호목표
단기목표: 대상자는 진통제 투여 후 2시간 이내에 통증이 VAS 10점 척도에서 3점 이하라고 말할 것이다.
장기목표: 대상자는 퇴원 시까지 VAS척도 1점 이하라고 말할 것이다.
대상자는 퇴원 시까지 두통을 호소하지 않을 것이다.
간호계획
간호계획
근거
VAS 척도를 사용하여 통증 정도를 사정한다.
의사의 처방에 따라 진통제를 투약한다.
의사의 처방에 따라 정맥 수액을 주입한다.
통증사정을 통해 환자의 통증 정도를 알 수 있다.
진통제는 통증을 감소시킨다.
수액은 환자의 상태를 개선하고
진행되는 탈수를 예방한다.
간호수행
VAS 척도를 사용하여 통증 정도를 사정하였다.
의사의 처방에 따라 진통제를 투약하였다.
의사의 처방에 따라 정맥 수액을 주입하였다.
간호평가
대상자는 VAS 척도를 사용하여 통증 사정 결과 5점으로 전보다 통증이 나아졌다고 말했다.
진통제를 투여했을 때 대상자는 VAS 척도 2점으로 진통제를 투여하기 전보다 통증이 덜하다고 말했다.
정맥 수액을 주입했을 때 대상자는 몸 상태가 나아졌다고 말했다.
우선순위 2
간호
사정
주관적
자료
“나 서울 가야 해.”
객관적
자료
소견서: 상세불명의 혈관성 치매
병실을 나와 다른 병동까지 걸어가거나 자주 복도를 배회함
간호 진단
치매와 관련된 배회
간호목표
단기목표: 대상자는 입원기간 동안 복도를 배회하지 않을 것이다.
장기목표: 대상자는 퇴원 후 6개월 이상 집 밖을 배회하지 않을 것이다.
간호계획
간호계획
근거
보호자가 대상자의 소재를 항상 파악하도록 교육한다.
대상자가 다른 곳으로 이동할 때 항상 1인 이상 따라다니도록 한다.
대상자가 안전하게 배회할 수 있는 공간을 마련해준다.
대상자 혼자 배회하면 실종 위험이 있다.
대상자의 위치를 파악하고 위험요소를 피할 수 있다.
대상자가 일정한 위치를 벗어나지 않고 안전하게 배회할 수 있다.
간호수행
보호자가 대상자의 소재를 항상 파악하도록 교육하였다.
대상자가 다른 곳으로 이동할 때 항상 1인 이상 따라다니도록 했다.
대상자가 안전하게 배회할 수 있는 공간을 마련하지 못했다.
간호평가
보호자가 대상자의 소재를 항상 파악하지는 못했다.
대상자가 다른 곳으로 이동할 때마다 1인 이상 따라다녔다.
대상자는 다른 병실과 복도를 배회하였다.
우선순위 3
Ⅷ. 참고문헌
김금순(2012) 「일곱번째 성인간호학Ⅱ」 수문사 p.1269, 1276
전시자(2011) 「성인간호학(하)」 현문사 p.505, 512
송경애(2013) 「기본간호학」 수문사
성미혜(2011) 「간호과정」 정문각
Carolyn Javis(2012) 「건강사정」 정담미디어

키워드

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