성인간호학실습CASE-심근경색(MI)

소개글

성인간호학실습CASE-심근경색(MI)에 대한 보고서 자료입니다.

목차

1.입원상태 및 병력
2.정신적, 정서적 상태
3.일반적 사항
4.건강과 관련된 정보
5.각 기관별 문진, 서술 또는 표시(v)하시오.
6.약물조사
7.진단검사(EKG,X-RAY)
8.간호진단

본문내용

일
시간
10:12
10:50
11:34
12:11
13:00
R(회/분)
35
32
29
24
20
간호계획
목표 및 기대결과
1. 대상자는 심근 허혈과 폐기종이 완화되어 원활한 가스교환으로 호흡이 편해질 것이다.
2. 대상자는 누워서도 편안하게 호흡할 수 있다고 말로 표현 할 것이다.
3. 대상자는 정상적인 폐음을 유지할 것이다.
4. 대상자의 호흡수가 정상으로 돌아올 것이다.
중재계획
계획된 중재
이론적 근거
폐음과 객담의 양상을 사정한다.
처방된 산소를 투여하고 지속적으로 SPO2를 모니터 한다.
대상자의 피부, 모세혈관 재충만, 의식수준은 매시간 마다 계속 사정한다.
호흡곤란과 천명음에 대한 호흡 상태를 사정한다.
저산소증이 계속되면 기관 내 삽관과 기계 환기를 준비한다.
처방된 이뇨제를 투여한다.
① 심장병 환자의 폐음 이상과 객담이 심하면 이차성으로 폐렴이 올 수 있고 기침이 심할 때는 가끔 혈담을 배출하기도 한다. 혈담이 있는 경우에는 급성 폐수종을 의미하기 때문에 폐음과 객담의 양상을 주의 깊게 관찰해야한다.
② 심근의 흡수에 이용 가능한 산소량을 증가시킨다. 산소계측정법으로 말초산소포화도를 측정한다.
③ 입 주위나 말단부위의 청색증은 저산소증을 의미한다. 3초 이상의 모세혈관 재충만은 부족한 관류와 저산소증의 가능성을 의미한다.
④ 호흡곤란은 불충분한 산화를 의미하고 천명음은 폐포 내의 체액을 통한 산소와 이상화탄소 교환의 감소 때문에 가스교환 장애를 암시한다.
⑤ 저산소증로 기계 환기는 대상자를 충분히 산화시키기 위해 필요하다.
⑥ 정체된 수분을 제거함으로써 순환혈량을 줄이고 폐울혈을 경감시키기 위함이다.
간호진단
1. 심근허혈과 관련된 통증
객관적 자료
진단명 : 허혈성 심장 질환 NSTEMI / 주 증상 : 쥐어짜는 듯한 통증
119 구급대원을 통해 NTG 적용하였으며 VAS 8점에서 5점으로 감소됨
신체사정 시 대상자는 Chest pain (찌르는 것 같은 통증) 호소하며 찡그리는 표정이 관찰됨
통증으로 인해 심근의 산소요구를 증가시켜 호흡수가 정상 보다 높게 측정됨
날짜
2017년 4월 20일
시간
10:12
10:50
11:34
12:11
13:00
R(회/분)
35
32
29
24
20
주관적 자료
“가슴이 쥐어짜는 듯이 아파”
“숨을 못 쉬겠어.”
"진통제 좀 주세요. 움직이면 가슴이 답답하고 아파.”
간호계획
목표 및 기대결과
1. 대상자는 통증이 감소되었다고 말로 표현할 것이다.
2. 대상자는 처방된 약 복용 후 통증점수가 5에서 0으로 감소될 것이다.
3. 대상자는 찡그리는 표정이 사라지고 편안한 표정을 지을 것이다.
4. 대상자의 호흡수가 정상으로 돌아올 것이다.
중재계획
계획된 중재
이론적 근거
흉통의 위치, 기간, 질, 강도, 방사여부와 관련 증상을 포함한 흉통의 특성을 사정하고 대상자의 NRS를 기록한다. (0~10점)
흉통이 있을 때의 호흡, 혈압, 심박수를 사정한다.
처방된 약물치료의 반응을 감시한다. 15~20분 이내에 통증이 감소되지 않는다면 의사에게 보고한다.
통증의 양상 및 정도를 말로 표현하도록 격려하며 대상자를 안심시키고 불안을 최소화 시킨다.
처방대로 대상자에게 Morphine을 투여한다.
처방된 산소를 공급한다.
대상자의 활동을 되도록 제한하고 침상안정을 시킨다.
① 통증은 심근허혈의 지표이다. 통증 정도를 파악하도록 대상자를 돕는 것은 합병증을 확인할 뿐만 아니라 통증과 현재의 통증 양상과 구별할 수도 있다.
② 호흡은 통증에 의해 증가될 수 있으며 불안과 관련이 있을 수 있다. 스트레스로 유발된 카테콜아빈 방출은 심박수와 혈압을 증가시킨다.
③ 통증은 허혈상태를 나타내기 때문에 최우선적으로 조절되어야 한다.
④ 불안은 심장 긴장을 악화시키고 대처능력을 제한시킬 수 있다. 자신의 말로 표현하고 이에 대해 정서적으로 지지함으로써 통증에 대한 대처를 할 수 있다.
⑤ Morphine은 마약성 진통제로서 대상자의 통증을 감소시키고 전부하때의 혈관수축을 감소시킨다.
⑥ 호흡곤란은 흉통이 있을 때 더욱 악화되며 산소는 호흡곤란, 흉통, 쇼크, 창백, 폐수종을 경감시킨다.
⑦ 안정을 취함으로써 통증 및 심장의 혈액 요구량 및 O₂요구량을 감소시킨다.
간호진단
3.혈액순환 장애로 나타나는 심장의 부담의 증가와 관련된
조직손상의 위험성
객관적 자료
관상동맥이 폐색되었다. (심장의 산소요구량에 비해 산소공급량이 부족한 상태)
초음파상 심근의 경색부위가 확인되었다.
주관적 자료
“입술 색이 보랏빛이 돌아”
“팔이 자꾸 저려”
간호계획
목표 및 기대결과
1.맥박 수 60-100유지할 것이다.
2. 호흡수 18-20 유지할 것이다.
3. 부정맥이 발생하지 않을 것이다.
4. spO2 95% 이상유지할 것이다.
중재계획
계획된 중재
이론적 근거
1. 필요시 산소를 공급한다.
2. 반좌위를 유지하며 침상안정을 취하도록 한다.
3. 저칼로리 저염식이를 소량씩 나누어 공급한다.
4. 혈전성 심혈관 사건을 예방하기
위해 약물을 처방에 따라 투여한다.
5. 필요시 이뇨제를 처방에 따라 투여한다.
6. 정서적 편안함을 제공한다.
7. 조직손상의 증상, 징후를 지속적으로 감시한다.
① 산소공급량이 소모량보다 적으면 허혈로 인한 심근괴사가 초래된다.
② 침상안정은 심장의 일부담을 감소시킨다. 반좌위 체위나 기좌호흡체위는 횡격막의 운동을 용이하게 한다. 야간성 발작성 호흡곤란은 대상자가 똑바로 누웠을 때 심장으로의 정맥귀한이 증가하기 때문에 나타난다.
③ 과량의 식사는 심박출량을 증가시킨다. 따라서 소량씩 자주 먹도록 하며, 저염식이는 체액과다를 감소시키기 위한 활동이다
④ 관상동맥 죽상반의 파열로 인해 불안정형협심증에서 심근경색으로 진행되는 것을 예방하기 위해서 혈전형성을 예방해야한다.
⑤ 좌심실기능부전에 따른 폐부종 양상을 개선시키는 의사지시를 수행한다. 이뇨제 조직관류를 돕고 부종을 경감시키고 예방할 수 있다.
⑥ 정서적 긴장이나 스트레스는 자율신경계에 영향 미치고 심장의 일부담을 증가시킬 수 있다.
⑦ 흉통, 호흡곤란, 활력징후의 변화, 심전도의 변화, 유의한 부정맥의 출현 등은 조직손상 등의 악화징후일 수 있다.

키워드

심근경색,   Case,   성인간호실습