간호과정 (통증 감염위험성 낙상위험성)

소개글

간호과정 (통증 감염위험성 낙상위험성)에 대한 보고서 자료입니다.

목차

1. 시술 부위와 관련된 통증
2. 배액관 삽입과 관련한 잠재적 감염 위험성
3. 전신허약감과 관련한 낙상 위험성

본문내용

36.3
8/19
36.3
8/17) 대상자의 체온이 38,0℃에서 37.0℃으로 내려간 것을 확인하였다. 8/18) WBC 수치가 10.25 10^3/㎕에서 8.06 10^3/㎕있는 것을 확인하였다.
간호진단
#3. 전신허약감과 관련한 낙상 위험성
간호사정
주관적 자료
객관적 자료
“힘없어 죽겠어”“어지러워...”
65세 이상의 노인
Dizziness (+)
기운 없어 보임
사이드 레일이 내려가 있음
팔과 발가락에 멍이 관찰됨
간호목표
단기목표
장기목표
대상자는 3일 이내에 낙상을 예방할 수 있는 방법 3가지를 말할 수 있고 실천한다.
대상자는 20일 이내에 낙상 위험요인을 제거하고 신체적 손상 없이 안전한 생활을 한다.
간호계획
간호계획
이론적 근거
낙상위험을 증가시킨다고 알려져 있는 위험요인에 대해 사정한다.
내적, 외적 요소를 포함하는 표준 낙상사정도구를 사용하여 낙상 위험 수준과 차후 낙상 예정조치를 결정할 수 있다.
천천히 행동하도록 교육한다.
무리하게 움직일 경우 낙상 위험이 있다.
대상자가 사용하던 물건들을 닿기 쉬운 위치에 둔다.
손에 닿는 위치에서 벗어난 침대머리맡의 탁자에게 물건을 가져오려고 손을 뻗는 행위는 대상자의 균형을 방해하고 낙상의 위험을 일으킬 수 있다.
간호사 호출기 사용에 대해 설명하고 환자의 손이 닿는 곳에 둔다.
호출기의 위치와 사용은 대상자 안전에 필수적이다.
침대난간을 올리고 침대 고정장치를 확인한다.
대상자의 낙상을 방지하기 위함이다.
수액줄 등을 길게 늘어지지 않도록 깔금하게 정리한다.
걸려 넘어지는 것을 막는다.
병실과 화장실, 복도 등의 바닥이 미끄럽지 않도록 항상 청결함을 유지한다.
잠재된 위험물을 제거한다.
밤에는 방의 밝기를 적절하게 유지한다.
시력이 감퇴한 노인은 특히 낯선 환경에서 충분한 빛을 통해 도움을 받는다.
대상자에게 이동할 때 미끄럼방지 밑창이 달린 신발을 신을 수 있도록 한다.
미끄럼방지 신발은 확실한 발디딤을 제공함으로서 대상자가 걸을 때 발과 발가락을 들어 올리는 것을 감소시켜준다.
대상자에게 규칙적인 운동을 권장한다.
규칙적인 운동과 같은 활동에 참여하는 사람은 근육 강화, 균형 향상, 골밀도 증가가 있다. 신체 상태의 향상은 낙상의 위험을 감소시키고 낙상 발생 시 부상이 지속 되는 것을 줄일 수 있다.
간호수행
낙상사정도구를 사용해 낙상 위험수준을 사정하였다. (낙상의 경험, 정신 상태의 변화, 나이, 이동보조기구의 사용...)→ 27점 만점 중 4점
천천히 행동하도록 교육 후 그래도 어지러울 시 침상안정하도록 하였다.
대상자가 사용하던 물건들을 닿기 쉬운 위치에 두었다.
대상자에게 침대 옆과 욕실에 있는 호출기를 사용하는 방법을 보여주고, 호출기는 손이 닿는 곳에 배치하였다.
침대 난간을 올려주고 침대 고정 장치를 확인하였다.→ 침대 난간은 항상 올라져 있어야 함을 교육하였다.
수액줄 등을 길게 늘어지지 않도록 깔금하게 정리하였고, 이동 시 PTBD 배액 주머니는 폴대에 고정하도록 교육하였다.
병실 바닥과 화장실 바닥은 물기를 없애고 미끄럼 사고 예방을 교육하였다.
밤에는 방의 밝기를 적절하게 유지하도록 하였고, 만약 대상자가 밤에 일어나야만 한다면, 야간등을 이용할 수 있도록 교육하였다.
대상자에게 이동할 때 미끄럼방지 밑창이 달린 신발을 신을 수 있도록 하였다.
대상자에게 보행량을 정해주고 꾸준히 운동하도록 격려하였다. 걷다가 힘들면 1/2만 걷도록 하고, 시간이 지날수록 보행량을 늘리도록 하였다.
간호평가
8/19) 대상자는 낙상 예방법 3가지를 말하는 것을 확인하였다. → 보행 시 배액 주머니를 폴대에 고정→ 바닥에 물기가 있을 시 닦아 줄 것을 요청

키워드

간호과정,   간호진단,   케이스스터디,   담관염,   통증,   감염위험성,   낙상위험성,   성인간호학,   실습,   담관염 간호과정