[A+]성인간호학 실습case studyHCC with bone meta간암문헌고찰간호진단 3개간호중재이론적근거MMSE일상생활수행도구낙상사정평가욕창사정평가 등

소개글

[A+]성인간호학 실습case studyHCC with bone meta간암문헌고찰간호진단 3개간호중재이론적근거MMSE일상생활수행도구낙상사정평가욕창사정평가 등에 대한 보고서 자료입니다.

목차

Ⅰ. 서론
Ⅱ. 문헌 고찰
Ⅲ. 간호력
Ⅳ. K-MMSE
Ⅴ. 일상생활수행도구
Ⅵ. 낙상사정평가 간호기록
Ⅶ. 욕창사정평가 간호기록
Ⅷ. 활력징후
Ⅸ. 진단검사
Ⅹ. 투약
Ⅺ. 간호진단
Ⅻ. 참고문헌

본문내용

찡그림(허리, 어깨 통증)
침상내 움직임 많으며 아프냐는 질문에 소리치는 모습(VAS : 8점)
안절부절 일어나 앉으려하고 허리 뒤틀며 통증 호소함.(VAS : 7점)
목표
단기목표 : 대상자는 5시간 이내에 VAS 8점에서 4점 이하로 경감되었다고 말한다.
장기목표 : 대상자는 2일 이내로 하루 중 통증으로 인한 호소 횟수가 줄어들 것이다.
간호 계획 및 수행
→이론적 근거
1. 2시간 마다 V/S Check 측정하고 보고한다.
V/S의 변화가 통증의 생리적 지표가 될 수 있다는 근거는 부족하나, 환자가 경험하는 통증 및 스트레스 수준의 변화를 감지할 수 있다.(혈압 및 맥박 변화, 호흡수 증가)
2. 대상자에게 통증 양상, 정도, 지속시간을 표현하도록 격려한다.
통증의 원인과 양상에 따른 적절한 중재를 제공하기 위해서는 대상자의 통증에 관한 자세한 사정이 필요하다.
3. 대상자가 편안히 쉴 수 있도록 조용한 환경을 만들어준다.
대상자에게 정서적 지지를 제공한다.
4. 대상자에게 통증 경감해소법을 제공한다.
급성통증을 경험하는 환자는 다음과 같은 비언어적인 통증표현양상을 나타낼 수 있다. 신음, 울음, 불안정, 흥분, 안절부절, 비정상적인 자세(통증부위를 방어하거나 무릎을 굽혀 복부에 대고 움츠리는 자세 등), 고통스러운 표정(이를 꽉 물고 있거나 눈을 꼭 감고 있음, 눈썹을 찌푸림, 턱 근육의 강직) 등
5. 신체적 안위를 증진하는 간호를 한다.(마사지, 체위 변경, 이완요법 등)
마사지는 근육을 이완하고 진정시킨다.
6. 처방된 진통제를 투약하며, 약물의 효과와 부작용을 관찰하도록 간병사에게 교육한다.
통증 관리를 위한 약물에는 아편약물, 비아편 유사 약물, 비스테로이드성 항염제, 마약성 & 비마약성 진통제, 보조 진통제를 사용한다.
평가
대상자는 VAS 0~2점으로 통증 가라앉으며 입벌리고 코곯며 수면함.
간호 진단
의식수준 저하와 관련된 낙상 위험성
주호소 및 자료수집
주관적 자료 (S) :
“..........................................”
객관적 자료 (O) :
눈뜨고 코고는 호흡하며 수면함.(SPO2 : 84~87%)
기운없이 안면 창백함.
혀 말림 약간, 입 벌리고 간헐적 무호흡, deep breathing, chest retraction 보임.
소변본다며 침애에 다리걸치고 일어나려 함.
눈 마주치며 말하려하나 말하지 못함.
자다깨다하며 작은 소리로 답하거나 고개 끄덕이며 으로 의사표현은 하지만 기운없음.
목표
단기목표 : 대상자는 2일 이내에 침대 밖으로 내려오려 하지 않을 것이다.
장기목표 : 대상자는 낙상 위험성이 줄어들 수 있도록 치료 및 처치에 협조할 것이다.
간호 계획 및 수행
→이론적 근거
1. 대상자의 침상에 side rail이 올려 있는지 확인 한다.
낙상 위험 환자는 side rail의 적용이 낙상 예방에 도움이 된다.
2. 대상자에게 움직일 때는 도움을 청하도록 상기시키고 호출기 사용법을 교육한다.
응급시에 호출기를 사용하면 즉각적인 도움을 줄 수 있다.
3. 낙상 방지를 위해 보호자 및 간병사가 대상자와 상주 하도록 상기시킨다.
낙상 고위험 환자는 혼자 있을 때 낙상 발생의 위험이 증가 한다.
4. 대상자의 낙상 척도 평가를 시행 한다.
낙상 척도 평가는 낙상의 실제 위험도를 측정하는데 효과적이다.
5. 안전한 환경을 유지한다.
● 주변의 위험한 물건을 치우도록하여 대상자와 간병사가 보행 및 이동에 지장이 없도록 한다.
● 바닥에 미끄러운 용액, 물을 흘리지 않도록 하며 바닥에 흘렸을 때는 즉시 닦도록 한다.
● 대상자와 보호자 및 간병사에게 미끄럼 방지용 신발을 신을 수 있도록 한다.
● 병실 rounding 대상자의 침대 바퀴가 고정되어 있는지 확인한다.
6. 대상자의 의식수준을 사정한다.
mental 상태를 사정함으로써, 의식저하로 오는 혼돈, 지남력 상실, 판단력 장애 등으로 인한 낙상의 위험성을 줄일 수 있다.
평가
대상자는 낙상 발생이 없었다.
간호 진단
식용부진과 관련된 영양부족
주호소 및 자료수집
주관적 자료 (S) :
“...으..그만줘....”
“............먹고싶지 않아....안먹을래..”
객관적 자료 (O) :
식사 입에 머금고 삼키지 못함.
작은 손짓이나 고개 저으며 섭취 거부함.
요플레 1개, 죽 5수저 섭취
섭취 부족으로 인해 Albumin 수치가 낮다.
Albumin
2.3 ▼
3.5~5.3 g/dl
피부탄력성 감소함.
부정맥 있음.
부종 있음.
목표
단기목표 : 대상자는 2일 이내로 식욕이 호전 된다.
장기목표 : 대상자는 배가 고프다고 말한다.
간호 계획 및 수행
→이론적 근거
1. 대상자와 좋아하는 음식과 싫어하는 음식에 대해서 함께 토론한다.
식욕증진을 시키기 위해 영양섭취에 도움이 되는 환경을 제공하고 시각, 후각, 촉각 등을 이용한다.
2. 혈중 Albumin 수치를 모니터 한다.
영양부족 시 Albumin 수치가 감소된다.
3. 처방된 수액 및 영양제를 공급한다.
적절한 영양공급이 이루어지지 않는다면 대상자는 치명적인 상태가 될 것이다.
4. 균형잡힌 식사를 하도록 지지한다.
손상된 간세포의 회복 및 악화되는 속도에 도움이 되기 위해서이다.
5. 소량의 식사를 자주 제공한다.
소량의 식사는 위의 부담을 줄여준다.
6. 구강간호를 제공한다.
구강위생은 미각을 증진시켜 식욕을 돋게 한다.
7. 섭취량과 배설량을 정확하게 기입한다.
대상자의 안전을 증진하고 간호계획을 세우는데 필요하다.
8. 영양 상태를 평가한다.
영양 결핍 시 피부가 거칠어지고 피하 지방층이 얇아지며 근육의 긴장성이 상실되고 체중 감소 등이 나타난다.
평가
대상자는 처방된 수액 및 영양제를 공급받았다.
. 참고문헌
▶ 노인간호학 / 수문사 / 채옥선 외 / 2010
▶ 성인간호학Ⅰ,Ⅱ 제6판 / 현문사 / 조경숙 외 / 2016
▶ 계통별 인체해부학 / 의학서원 / 김항래 외 / 2012
▶ 간호과정 실무지침 / 서울대학교출판문화원 / 서울대학교병원 간호본부 / 2011
▶ 드러그인포 http://www.druginfo.co.kr/
▶ 국가통계포털 http://kosis.kr

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