목차
Ⅰ. 문헌고찰
Ⅱ. 간호사정
Ⅲ. 진단 및 검사
Ⅳ. 약물
Ⅴ. 간호과정
Ⅳ. 참고문헌
Ⅱ. 간호사정
Ⅲ. 진단 및 검사
Ⅳ. 약물
Ⅴ. 간호과정
Ⅳ. 참고문헌
본문내용
BT
6:00
112
95
61
16
37.1
12:00
114
65
96
18:00
129
85
80
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12/28
SBP
DBP
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RR
BT
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74
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18
37.1
12:00
113
63
84
36.7
18:00
107
61
85
36.7
2. 진단검사를 통해 Hb, Hct, RBC수치를 확인한다.(학생)
검사
12/26
12/27
12/28
RBC
3.65
▼
3.70
▼
3.62
▼
Hb
10.5
▼
10.5
▼
10.2
▼
Hct
30.3
▼
31.4
▼
30.1
▼
날짜
12/24
12/25
12/26
12/27
12/28
배액량
270
300
230
45
90
3. hemo vac의 배액량을 확인한다.(학생)
12/22 Hemo vac CSF leak 확인됨.
12/26 dura repair 실시
4. 의사에 처방에 따라 수액을 주입한다.(간호사)
Plasma Lyte 148 inj[1000ml] #1 IV 투여하였다.
[12/24 06:00] [12/25 14:00]
[12/26 16:00] [12/27 19:00]
5. 의사에 처방에 따라 지혈제를 투여한다.(간호사)
Botropase inj [2ml] #3 IV 투여하였다. [08:00, 16:00, 22:00]
Vitamin K1 inj [10mg/1ml] #3 IV 투여하였다. [08:00, 16:00, 22:00]
간호평가
- 대상자는 5일 이내에 Hemo vac의 배액량이 100ml이하로 감소한다.(12/27-달성)
- 대상자는 퇴원 시까지 RBC 수치를 3.8~5.2를 유지한다. (확인불가능-미달성)
- 대상자는 퇴원 시까지 Hemoglobin 수치를 12.0~16.0을 유지한다. (확인불가능-미달성)
- 대상자는 퇴원 시까지 Hematocrit 수치를 36~45를 유지한다. (확인불가능-미달성)
- 대상자는 퇴원 시까지 Hemo vac의 배액량을 0ml를 유지하여 제거한다.(확인불가능-미달성)
#3 신체적 부동과 관련된 피부손상의 위험성
간호사정
주관적 자료
객관적 자료
아파서 돌아눕질 못하겠어요.
- 69세 노인
- 수술 이후 ABR상태를 유지중임
- 관찰 시마다 좌측위를 취하고 있음
간호진단
신체적 부동과 관련된 피부 손상의 위험성
간호목표
단기 목표
대상자는 3일 이내에 Braden scale점수가 1점 이상 증가한다.
장기 목표
대상자는 퇴원 시까지 Braden scale점수가 5점 이상 증가한다.
대상자는 퇴원 시까지 욕창이 발생하지 않는다.
간호중재에
대한 계획
Braden scale로 욕창위험성을 사정한다.
2. 욕창을 유발하는 요인을 수시로
제거 한다.
3. 환자, 보호자에게 욕창 예방에 대해
교육한다.
4. 2시간 마다 체위 변경을 실시/관찰
한다.
이론적 근거
욕창의 위험성을 사정하는 것은 객관적인 지표로 사전에 예방할 수 있게 해준다.
환경적 요인들로 인해 욕창이 발생할 수 있기 때문에 사전에 제거한다.
보호자에게 욕창을 예방하는 방법을 교육하여 간호사가 없을 때에도 예방할 수 있도록 한다,
체위변경을 통해 압력을 제거하고, 순환을 돕는다.
간호중재
1. 욕창위험성을 사정한다. (학생)
[12/27 20:00]
1
2
3
4
감각지각
완전제한
매우제한
약간제한
장애 없음 O
습기
항상 축축함
축축함
가끔 습함O
습하지 않음
활동
침대에만 있음O
의자에만 있음
가끔 보행함
자주 보행함
가동성
완전부동
매우제한O
약간제한
제한 없음
영양
불량
부적절
적절O
우수
마찰,엇밀림
문제
잠재적 문제O
문제없음
※ 노인의 경우 성인에 비해 점수가 더 높아도 위험도가 더 높아진다.
= 대상자는 총 15점으로 약간 위험군에 속하지만 69세 노인이기 때문에
중간 위험군에 속한다.
[12/28 19: 00] 총 15점 (변화 없음)
[12/29 17: 00] 총 14점 (영양 - 우수로 변화)
2. 욕창을 유발하는 요인을 수시로 제거한다.(학생)
- 침대와 옷을 깨끗이 유지하였다.(환자 확인시마다 수시로 시행함)
- 체위변경시마다 구겨진 침대시트를 펴주었다.(환자 확인시마다 수시로 시행함)
3. 욕창 예방에 대해 교육한다.(학생)
[12/28 20:00]
- 보호자에게 배변 후 물과 비누로 잘 닦은 후 완전히 건조시키고,
피부를 건조시킨 후 파우더나 로션을 바르라고 교육하였다,
환자, 보호자에게 2시간마다 체위 변경을 해야 하는 이유를 교육하였다
4. 체위변경을 2시간마다 실시/관찰한다.(학생)
[12/27]
[14:00] Left lateral [16:00] Right lateral [18:30] Left lateral [21:00] Right lateral
[12/28]
[14:00] Left lateral [16:30] supine [17:00] Left lateral [19:00] Right lateral [21:30] Left lateral
[12/29]
[14:00 Left lateral] [16:00] Right lateral [18:00] Left lateral [20:00] Right lateral
간호평가
- 대상자는 3일 이내에 Braden scale점수가 1점 이상 증가한다.(12/29-달성)
- 대상자는 퇴원 시까지 Braden scale점수가 5점 이상 증가한다.(확인불가능-미달성)
- 대상자는 퇴원 시까지 욕창이 발생하지 않는다.(확인불가능-미달성)
Ⅲ. 참고문헌
강동성심병원 정형외과 홈페이지
세브란스 병원 홈페이지
대한 척추외과 학회 홈페이지
드러그 인포 홈페이지
송경애 외 11명, 기본간호학 상, 수문사
송경애 외 11명, 기본간호학 하, 수문사
조경숙 외 9명, 성인간호학 상, 현문사
양성희 외 8명 ,기본간호학 핵심술기, 현문사
임경춘 외 공역, 건강사정, 정담미디어
6:00
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2. 진단검사를 통해 Hb, Hct, RBC수치를 확인한다.(학생)
검사
12/26
12/27
12/28
RBC
3.65
▼
3.70
▼
3.62
▼
Hb
10.5
▼
10.5
▼
10.2
▼
Hct
30.3
▼
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날짜
12/24
12/25
12/26
12/27
12/28
배액량
270
300
230
45
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3. hemo vac의 배액량을 확인한다.(학생)
12/22 Hemo vac CSF leak 확인됨.
12/26 dura repair 실시
4. 의사에 처방에 따라 수액을 주입한다.(간호사)
Plasma Lyte 148 inj[1000ml] #1 IV 투여하였다.
[12/24 06:00] [12/25 14:00]
[12/26 16:00] [12/27 19:00]
5. 의사에 처방에 따라 지혈제를 투여한다.(간호사)
Botropase inj [2ml] #3 IV 투여하였다. [08:00, 16:00, 22:00]
Vitamin K1 inj [10mg/1ml] #3 IV 투여하였다. [08:00, 16:00, 22:00]
간호평가
- 대상자는 5일 이내에 Hemo vac의 배액량이 100ml이하로 감소한다.(12/27-달성)
- 대상자는 퇴원 시까지 RBC 수치를 3.8~5.2를 유지한다. (확인불가능-미달성)
- 대상자는 퇴원 시까지 Hemoglobin 수치를 12.0~16.0을 유지한다. (확인불가능-미달성)
- 대상자는 퇴원 시까지 Hematocrit 수치를 36~45를 유지한다. (확인불가능-미달성)
- 대상자는 퇴원 시까지 Hemo vac의 배액량을 0ml를 유지하여 제거한다.(확인불가능-미달성)
#3 신체적 부동과 관련된 피부손상의 위험성
간호사정
주관적 자료
객관적 자료
아파서 돌아눕질 못하겠어요.
- 69세 노인
- 수술 이후 ABR상태를 유지중임
- 관찰 시마다 좌측위를 취하고 있음
간호진단
신체적 부동과 관련된 피부 손상의 위험성
간호목표
단기 목표
대상자는 3일 이내에 Braden scale점수가 1점 이상 증가한다.
장기 목표
대상자는 퇴원 시까지 Braden scale점수가 5점 이상 증가한다.
대상자는 퇴원 시까지 욕창이 발생하지 않는다.
간호중재에
대한 계획
Braden scale로 욕창위험성을 사정한다.
2. 욕창을 유발하는 요인을 수시로
제거 한다.
3. 환자, 보호자에게 욕창 예방에 대해
교육한다.
4. 2시간 마다 체위 변경을 실시/관찰
한다.
이론적 근거
욕창의 위험성을 사정하는 것은 객관적인 지표로 사전에 예방할 수 있게 해준다.
환경적 요인들로 인해 욕창이 발생할 수 있기 때문에 사전에 제거한다.
보호자에게 욕창을 예방하는 방법을 교육하여 간호사가 없을 때에도 예방할 수 있도록 한다,
체위변경을 통해 압력을 제거하고, 순환을 돕는다.
간호중재
1. 욕창위험성을 사정한다. (학생)
[12/27 20:00]
1
2
3
4
감각지각
완전제한
매우제한
약간제한
장애 없음 O
습기
항상 축축함
축축함
가끔 습함O
습하지 않음
활동
침대에만 있음O
의자에만 있음
가끔 보행함
자주 보행함
가동성
완전부동
매우제한O
약간제한
제한 없음
영양
불량
부적절
적절O
우수
마찰,엇밀림
문제
잠재적 문제O
문제없음
※ 노인의 경우 성인에 비해 점수가 더 높아도 위험도가 더 높아진다.
= 대상자는 총 15점으로 약간 위험군에 속하지만 69세 노인이기 때문에
중간 위험군에 속한다.
[12/28 19: 00] 총 15점 (변화 없음)
[12/29 17: 00] 총 14점 (영양 - 우수로 변화)
2. 욕창을 유발하는 요인을 수시로 제거한다.(학생)
- 침대와 옷을 깨끗이 유지하였다.(환자 확인시마다 수시로 시행함)
- 체위변경시마다 구겨진 침대시트를 펴주었다.(환자 확인시마다 수시로 시행함)
3. 욕창 예방에 대해 교육한다.(학생)
[12/28 20:00]
- 보호자에게 배변 후 물과 비누로 잘 닦은 후 완전히 건조시키고,
피부를 건조시킨 후 파우더나 로션을 바르라고 교육하였다,
환자, 보호자에게 2시간마다 체위 변경을 해야 하는 이유를 교육하였다
4. 체위변경을 2시간마다 실시/관찰한다.(학생)
[12/27]
[14:00] Left lateral [16:00] Right lateral [18:30] Left lateral [21:00] Right lateral
[12/28]
[14:00] Left lateral [16:30] supine [17:00] Left lateral [19:00] Right lateral [21:30] Left lateral
[12/29]
[14:00 Left lateral] [16:00] Right lateral [18:00] Left lateral [20:00] Right lateral
간호평가
- 대상자는 3일 이내에 Braden scale점수가 1점 이상 증가한다.(12/29-달성)
- 대상자는 퇴원 시까지 Braden scale점수가 5점 이상 증가한다.(확인불가능-미달성)
- 대상자는 퇴원 시까지 욕창이 발생하지 않는다.(확인불가능-미달성)
Ⅲ. 참고문헌
강동성심병원 정형외과 홈페이지
세브란스 병원 홈페이지
대한 척추외과 학회 홈페이지
드러그 인포 홈페이지
송경애 외 11명, 기본간호학 상, 수문사
송경애 외 11명, 기본간호학 하, 수문사
조경숙 외 9명, 성인간호학 상, 현문사
양성희 외 8명 ,기본간호학 핵심술기, 현문사
임경춘 외 공역, 건강사정, 정담미디어
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