[A+ 성인OS]대퇴경부골절(Fx. neck femur) 간호과정 case study

소개글

[A+ 성인OS]대퇴경부골절(Fx. neck femur) 간호과정 case study에 대한 보고서 자료입니다.

목차

Ⅰ. 문헌고찰 –-----------------------------------1~4


Ⅱ. 간호사정 –-----------------------------------5~10


Ⅲ. 진단 및 검사 –------------------------------11


Ⅳ. 약물 –----------------------------------------12-14


Ⅴ. 간호과정 –----------------------------------15


Ⅳ. 참고문헌 ----------–-------------------------23

본문내용

환경을 유지시켜준다
→ 창문을 닫아 밖의 소음을 차단했고 밖에서 햇빛이 들어오는 것을 확인하였다
대상자에게 현재의 사람, 장소, 시간에 대한 지남력을 확인시켜준다.
→ 나는 학생간호사이고, 여긴 병원이고, 지금은 낮이라고 확인시켜주었다.
3. 의사에 처방에 따른 정신신경용제를 투여한다.(간호사)
[6/5 18:00/21:00] Rispen tab 1mg PO , Cacepin tab 25mg PO
[6/6 18:00/21:00] Rispen tab 1mg PO , Cacepin tab 25mg PO
[6/7 18:00/21:00] Rispen tab 1mg PO , Cacepin tab 25mg PO
4. 보호자에게 섬망에 대해 교육한다.(학생)
[6/5]
- 환자가 이상행동을 할시 간호사에게 즉시 알리라고 교육하였다.
- 환자에게 친숙한 환경을 유지시켜 주기위해 집에서 쓰던 물건들을 가져오고,
가족들과 자주 접촉하여 이야기하도록 교육하였다.
낮잠을 자지 못하게 하여 밤에 잘 수 있게 교육하였다.
방문객 등 낯선 사람의 방문을 제한하도록 교육하였다.
5. 낙상위험도를 사정한다(morse fall scale)(학생)구 분
척 도
점수
1. 낙상의 경험
있음
25
o
없음
0
2. 2차적인 진단
있음
15
o
없음
0
3. 보행 보조
가구 잡고 보행
30
목발/지팡이/보행기 사용
15
보조기 사용하지 않음/침상안정/간호사가가 도와줌
0
o
4.정맥수액요법/
Heparin Lock
있음
20
o
없음
0
5.걸음걸이
장애 있음
20
허약함
10
정상/침상안정/부동
o
6.정신 상태
자신의 기능수준 과대평가 또는 망각
15
o
자신의 기능수준을 잘 파악
0
총 점
51점 이상으로 고위험도
75점
[6/3]
6. 대상자의 주변 위험요인을 수시로 확인하여 제거한다.(학생)
- 침대 고정 장치를 확인하였다.
- tube와 line이 꼬이지 않고 깔끔하게 정리하였다
- Side rail이 양쪽 올라가있는지 확인하였다.
7. 보호자에게 낙상예방교육을 실시한다.(학생)
[6/5]
- 낙상 시 즉시 간호사에게 알리도록 교육하였다
- 필요한 물건은 침상가까이 두도록 교육하였다
- 필요시 억제대를 사용하도록 교육하였다
- 보호자가 항상 곁에 있도록 교육하였다
- Side rail이 양쪽을 항상 올리고 있도록 교육하였다
간호평가
대상자는 퇴원 시까지 GCS점수를 Alert(15점)을 유지한다.(6/6-달성)
대상자는 퇴원 시까지 낙상이 발생하지 않는다.(확인불가능 미달성)
#3 신체적 부동과 관련된 피부손상의 위험성
간호사정
주관적 자료
객관적 자료
“움직이질 못 하겠어”
- 82세 노인
- 대퇴골절 수술로 인해 앙와위 유지중
- ABR상태
간호진단
신체적 부동과 관련된 피부 손상의 위험성
간호목표
단기 목표
대상자는 5일 이내에 Braden scale점수가 1점 이상 증가한다.
장기 목표
대상자는 퇴원 시까지 욕창이 발생하지 않는다.
간호중재에
대한 계획
Braden scale로 욕창위험성을 사정한다.
2. 욕창을 유발하는 요인을 제거 한다.
3. 환자, 보호자에게 욕창 예방에 대해
교육한다.
4. 2시간 마다 체위변경을 실시/관찰
한다.
5. I/O를 확인하여 영양 상태를 확인한다.
이론적 근거
욕창의 위험성을 사정하는 것은 객관적인 지표로 사전에 예방할 수 있게 해준다.
환경적 요인들로 인해 욕창이 발생할 수 있기 때문에 사전에 제거한다.
보호자에게 욕창을 예방하는 방법을 교육하여 간호사가 없을 때에도 예방할 수 있도록 한다,
체위변경을 통해 압력을 제거하고, 순환을 돕는다.
영양상태가 욕창에 영향을 주는 요인이다.
간호중재
1. 욕창위험성을 사정한다. (간호사, 학생)
[6/3] 13점
1
2
3
4
감각지각
완전제한
매우제한 O
약간제한
장애 없음
습기
항상 축축함
축축함
가끔 습함O
습하지 않음
활동
침대에만 있음O
의자에만 있음
가끔 보행함
자주 보행함
가동성
완전부동
매우제한O
약간제한
제한 없음
영양
불량
부적절O
적절
우수
마찰,엇밀림
문제
잠재적 문제O
문제없음
※ 노인의 경우 성인에 비해 점수가 더 높아도 위험도가 더 높아진다.
- [6/4] 총 13점 (변화 없음)
- [6/5] 총 13점 (변화 없음)
- [6/6] 총 14점 (영양 적절로 변화)
- [6/7] 총 14점 (변화 없음)
2. 욕창을 유발하는 요인을 제거한다.(학생)
침대와 옷이 분비물로 젖을 때마다 시트를 교환해주었다.(환자 확인 시마다 시행)
- 구겨진 침대시트를 펴주었다.(환자 확인 시마다 시행)
3. 욕창 예방에 대해 교육한다.(간호사/학생)
[6/6]
환자, 보호자에게 2시간마다 체위 변경을 해야 하는 이유를 교육하였다
- 배변 즉시 물과 비누로 닦은 후 완전히 건조시키고, 피부를 건조시킨 후 파우더나 로션을 바르라고 교육하였다,
충분한 영양과 수분을 섭취하도록 권장하였다.
4. 체위변경을 2시간마다 실시/관찰한다.(학생)
[6/5]
[13:00] supine [15:00] Right lateral [17:00] supine [19:00] letf lateral [21:00] supine
[6/6]
[13:00] supine [15:30] Left lateral [17:00] supine [19:00] letf lateral [21:00] supine
[6/7]
[13:00] supine [15:00] Right lateral [17:00] supine [19:00] Right lateral [21:00] supine
5. I/O를 확인하여 영양상태를 확인한다.
날짜
섭취량
배설량
차이
6/5
2450
2370
+80▲
6/6
1150
1340
-190▼
6/7
1220
1340
-120▼
간호평가
- 대상자는 5일 이내에 Braden scale점수가 1점 이상 증가한다.(6/7-달성)
- 대상자는 퇴원 시까지 욕창이 발생하지 않는다.(확인불가능-미달성)
Ⅲ. 참고문헌
아산병원 홈페이지
강서나누리 병원 홈페이지
드러그 인포 홈페이지
조경숙 외 9명, 성인간호학 하, 현문사
조경숙 외 9명, 성인간호학 상, 현문사
송경애 외 11명, 기본간호학 하, 수문사

키워드

대퇴골절,   대퇴경부골절,   case study,   간호과정,   성인실습,   골절 ,   OS대퇴경부골절 간호과정,   간호과정 케이스 스터디