[내과case]당뇨, 간경변증, 간암

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[내과case]당뇨, 간경변증, 간암에 대한 보고서 자료입니다.

목차

1. 대상자의 일반적 배경

2. 대상자 간호사정

3. 임상검사 결과

4. 병태생리

5. 투여중인 약물

6. 간호진단
#1. 간성복수와 관련된 체액과다
#2. 간기능의 악화, 혈중 암모니아치 증가와 관련된 간성혼수 위험성
#3. 전신허약감, 불편감과 관련된 활동 지속성 장애
#4. 간기능 저하와 관련된 출혈의 위험성

본문내용

준다.
10. 안전한 환경을 유지한다.
1. 혈뇨, 혈변, 피부와 점막에 출혈 증상
보이지 않았다.
2. Day duty 2pm에 V/S를 측정하였다
9am
11/29
11/30
12/1
12/2
B/P
120/70
110/70
120/80
120/80
T
36.8
36.5
36.4
36.6
P
80
80
80
72
R
20
20
18
20
3. PT을 확인하였다.
11/28 : 21.6 , 12/1 : 23 , 12/5 : 22.5 ↑ 으로 정상범위(11~15sec)보다 높게 나타나 혈액 응고 시간이 지연된 것을 알 수 있었다.
4. 주사를 피하지는 못하였다.
(Rocephin 1g/V injection) 주사를 관찰한 후 소독솜으로 주사부위를 단단히 눌러 압박하였다.
5. 비타민 K는 투여되지 않았다.
6. 부드러운 칫솔을 사용하여 잇몸 출혈을
방지하고 치실사용, 긴장, 기침을 피하도록
교육하였다.
7. 매일 3pm에 mental을 사정하였다
11/29 : mental almost alert 함
11/30 : mental alert 함
12/1 : mental alert 함
8~10. 주변의 위험한 물건을 치우고 혼돈
시 보호자가 함께 있도록 교육하였다.
1. 대상자는 출혈, 빈혈
증상을 보이지 않았다. 하지만 RBC, Hgb, Hct 이 정상치 보다 낮게 측정되어 잠재적 위험성을 가지고 있다.
2. 대상자의 활력징후는 큰 변화 없이 정상 범위를 유지하였다.
3. PT간격은 대체로 증가하는 비정상 범위를 보였고, CBC 결과도 비정상 범위를 나타냈다.
(출혈 시 신체손상 위험성 내재함)
#2. 간기능의 악화, 혈중 암모니아치의 증가와 관련된 간성혼수 위험성사정
목표
계획
중재
평가
(객관적 자료)
1. Dx. 2005.7월 HCC
2. 2004년부터 간성혼수로 입퇴원 반복
3.Ammonia 수치(0~40 umol/l)
11/28
12/1
12/5
Ammonia
100↑
75↑
40
→ 감소를 보임
4. Total bilirubin
(정상치 : 0.2~1.0mg/dl)
↑ 간질환, 급.만성감염, 간경변)
* 11/28 : 2.0↑
* 12/1 : 4.1↑
5. 낯선 병원 환경에 의해 밤에 편한 수면을 취하지 못하고 낮에 많은 수면을 취함 (밤에 수면을 취하지 못하는 악순환 반복됨)
(장기 목표)
대상자에게 간성혼수의 위험성이 없다.
(단기 목표)
1. 대상자의
mental alert하다.
2. 대상자는 정
상 범위의 암모니아 수치를 유지 한다.
3. 매일 변화 없이
이름을 쓸 수 있다
1. 매일 일정한 시간(3:00pm)에 간성혼수의 증상이 나타나는지 사정한다.
-alertness/confusion/stupor/
semi-coma/coma
- 매일 의식수준을 사정한다.
- 침대에서 안정 시 눈을 감은 상태에서
팔을 들어 뻗게 하여 flapping tremor을
사정한다.
- 매일 대상자의 이름을 쓰게 한다.
- 밤, 낮이 바뀌는 수면장애, 호흡성 알칼로시스(간성악취)를 확인한다.
2. 혈중 암모니아 수치를 사정한다.
3. 매일 8시간마다 V/S을 측정한다.
(Day duty 2pm에 측정)
4. 간성혼수의 유발요인을 예방한다.
① 고단백 섭취를 제한한다.
② 저칼륨혈증을 사정한다.
(lab 사정, 이뇨제 사용 시 주의) .
③ 출혈사정
: 특히 위 장관 출혈 경향을 사정 한다
(대변에 선홍색이 혈액이 있는지/
대변이 검은색을 띄고 있는지 관찰한다.
④ 호흡곤란을 사정하고 호흡 곤란 시
기도를 유지해주며 숨쉬기 편한
high fowler position을 취하게 한다.
(과다호흡, 저칼륨혈증에 의한 알칼리증
을 방지한다)
5. 처방에 의한 oral lactulose를
경구 투여 한다(암모니아의 확산을 방지하고, 배설을 증가시키기 위해서, 장내 암모니아 생성균과 작용하여 위장계 흡수를 적게 한다)
- Monilac-syrup Prn 처방
stooi 2~3회/day로 조절하여
6. 안정제, 수면제 등의 사용을 금한다.
(안정제 및 수면제는 간성 혼수를 촉발
시킴)
8. 의식이 떨어질 수 있는 대상자에게 안전과 적절한 신체기능을 유지할 수 있도록 대상자와 보호자에게 교육한다.
- 낙상 방지를 위해 side rail을 올려주고,
보호자가 항상 함께 있도록 한다.
필요시 침대 난간에 패드를 대어준다
1. 매일 3pm에 간성혼수 증상을 사정 하였다.
* 11/28 : mental alert 함,
약간의 flapping tremor 있음
조금 흔들린 글씨체
* 11/29 ~ : mental alert 함
flapping tremor 없음
흔들리지 않은 글씨체
- 수면 장애 있음 : 밤에 편한 수면을 잘 못 취하며 주로 낮에 주무신다.
(밤, 낮이 바뀜)
2. 혈중 암모니아 수치를 확인하였다
* 11/28 Ammonia 100↑
* 12/1 Ammonia 75↑
* 12/5 Ammonia 40
-점점 감소하여 정상범위의 수치를 보임
3. Day duty 2pm에 V/S를 측정하였다
2pm
11/29
11/30
12/1
12/2
B/P
120/70
110/70
120/80
120/80
T
36.8
36.5
36.4
36.6
P
80
80
80
72
R
20
22
18
20
4. 혈중 K 수치는 4.9~5.4 (정상치3.5~5.2 mg/dl) 로 대체로 정상 범위를 유지하였고, 호흡곤란 증상은 없었다. 위장관 출혈 경향이나 혈변도 나타나지 않았다.
5. 처방에 의한 oral lactulose를 경구 투여
하였다.
* 11/28~계속 처방되고 있음을 확인하였다.
- Monilac-syrup Prn
stool 2~3회/day로 조절하여
6. Rete대상자에게 처방되거나 투여된 안정제, 수면제는 없었다.
8. 대상자와 보호자에게 낙상 방지를 위해
side rail을 올려둘 것을 교육하였고, 침상 주변의 위험한 물건을 치우고 안전한 환경을 유지하였다.
1. 11/29일부터 계속 alert한 mental 유지하고 있다.(지속적 관찰 필요함)
2. 대상자의 암모니아 수치가 감소하여 정상 수치를 나타내었다.
3. 11/29 부터
흔들림 없는
글씨체를 유지
하고 있다.

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당뇨,   간경변증,   간암,   내과,   간경화,   당뇨병,   지방간