울혈성 심부전

소개글

울혈성 심부전에 대한 보고서 자료입니다.

목차

사례검토
(1) 신체검진 결과
(2)진단검사 결과

OUIZ
1. 울혈성 심부전의 병태생리를 설명하시오.
2. 울혈성 심부전의 증상과 징후를 설명하시오.
3. 응급실 간호사에게 더 얻어야 할 정보는 무엇인가?
4. 울혈성 심부전 대상자에게 흔히 나타나는 증상을 완화하기 위하여 투여되는 약물에 대하여 설명하라

진단
# 1. 전해질 변화와 관련된 조직관류변화
#2. 심신 허약과 관련된 활동 지속성 저하
# 3. 심근 손상과 관련된 심박출량 감소
# 4. 심박출량 감소와 관련된 체액과다
# 5. 언어장벽과 관련된 의사소통 장애
# 6. 낯선 환경과 관련된 불안
# 7. 통증과 관련된 안위감의 변화

본문내용

③ 대상자의 하지와 천골부위의 부종이 감소한다.
④ 대상자는 밤에 소변을 보는 횟수가 줄어든다.
⑤ 대상자의 1일 체중이 0.5kg이하의 증가가 있다.
⑥ 대상자는 섭취량과 배설량이 일정하게 유지된다.
⑦ 대상자는 정상의 호흡음이 유지된다.
수행
① 전신부종을 관찰한다.
② 수분제한, 잦은 구강간호, 수분 대신 얼음조각, 단단한 사탕, 껌을 준 다.
③ 매일 체중을 측정한다.
④ 처방된 이뇨제를 이른 아침에 투여한다.
⑤ 이뇨제 투여와 관련된 문제를 관찰한다.-용량고갈, 저나트륨혈증, 마 그네슘 고갈과 당뇨
⑥ 섭취량과 배설량을 기록한다.
⑦ 정맥내 수액공급을 제한한다.
⑧ 우상복부 통증, 식욕부진, 오심과 복부팽만의 호소에 대해 주의를 기 울인다-간과 내장의 비대를 의미
⑨ 식이를 관찰한다. 염분을 제한한다.
평가
① 대상자의 통증호소는 줄어들었다
② 좋아하는 음식을 알아서 챙겨드신다.
③ 부종은 여전히 있지만 감소되었다.
④ 방에 소변을 보는 회수가 2번으로 줄어들었다.
⑤ 1일 체중의 증가가 0.3kg정도로 감소하였다.
⑥섭취량과 배설량의 차이는 300cc정도로 줄어들었다.
⑦호흡음은 여전히 감소되어 있다.
# 5. 언어장벽과 관련된 의사소통 장애
사정
S) “그게 무슨 뜻이예요?”
“다시 한 번 천천히 설명해 주실래요?”
O) ① 대상자는 제일교포이다.
② 한국말의 사용이 부정확하다.
③ 증상표현이 부족하다.
④ 한국에 온지 5년 정도 되었다.
⑤ 일본에서 30년 정도 거주하였다.
진단
언어장벽과 관련된 의사소통 장애
계획
① 비언어적 의사소통의 사용으로 의사소통이 가능해진다.
② 대상자는 간호사의 설명을 알아들을 수 있다.
수행
① 대상자에게 천천히 설명을 한다.
② 대상자가 알아들을 수 있을 때까지 반복적인 설명을 한다.
③ 가족 중 한국말을 사용자가 있는지 사정한다.
④ 대상자에게 그림을 통한 설명을 한다.
⑤ 대상자에게 설명시 몸짓을 이용한다.
⑥ 필요시 한자를 사용한다.
평가
① 비언어적 의사소통을 잘 이해함으로써 의사소통이 가능해졌다.
② 대상자는 설명을 이해할 수 있음을 말로써 표현하였다.
간호진단
낯선 환경과 관련된 불안
간호사정
● 주관적 자료
1. “여기 일본어 할줄 아시는 분 계세요? 제가 한국어를 못해요” <일본어로>
2. “여기는 정말 정신이 없는 곳이군요. 정말 적응하기 힘들군요” <일본어로>
●객관적 자료
1.재일교포이다.
2.우리말을 알아듣지 못하신다.
3.갑작스런운 ER방문.
4.안절부절 못함.
5.주위를 두리번거림.
6.목소리가 떨림.
간호목표
●장기목표
대상자가 안정감을 되찾는다.
●단기목표
대상자가 자신의 불안감을 표현한다.
간호계획
1. 대상자의 두려움의 수준과 반응을 관찰한다.
2. 정서적 지지를 한다.
3. 불안감을 표현할 수 있도록 도와준다.
4. 보호자가 일어와 우리말을 할 수 있는지 사정한다.
5. 일본어가 능한 사람의 도움을 받아 의사소통 한다.
6. 가족에게 옆에 있어 정서적 지지를 할 수 있도록 한다.
7. 조용한 환경을 만들어 준다.
8. 병원 환경과 생활에 대해 설명해준다.
간호수행
1. 대상자의 두려움의 수준과 반응을 관찰했다.
2. 정서적 지지를 했다.
3. 불안감을 표현할 수 있도록 도와주었다.
4. 보호자가 일어와 우리말을 할 수 있는지 사정했다.
5. 일본어가 능한 사람의 도움을 받아 의사소통 하였다.
6. 가족에게 옆에 있어 정서적 지지를 할 수 있도록 하였다.
7. 조용한 환경을 만들어 주었다.
8. 병원 환경과 생활에 대해 설명해주었다.
간호평가
1.대상자가 안정감을 되찾았다.
2.대상자가 자신의 불안감을 표현하였다.
# 6. 낯선 환경과 관련된 불안
# 7. 통증과 관련된 안위감의 변화
진단
통증과 관련된 안위감의 변화
이론적 근거: 심근의 국소 빈혈은 심한 동통을 일으킨다. 동맥경화증과 관상동 맥 경련은 심근에 혈류를 감소시키거나, 일시적으로 혈류를 중단시킴.
사정
S) "가슴이 답답해“
“갑자기 가슴이 짓누르듯 아파”
O) Dx : 울혈성 심부전 - 환자의 연령: 63세
P- 가슴을 잡고 움추리고 있음. 흉부전체에 통증. 어깨와 팔에 통증
기침시 심한 통증을 호소하고, 활동시 통증 증가.
Q- 15분정도 통증이 지속됨. 죄는 듯한 통증
R- 통증이 팔,목, 턱까지 방사통이 있음.
휴식시 통증 완화.
NTG 설하투여시 통증완화.
S- 갑자기 압박하거나 짓누르는듯한 느낌을 느끼며 통증을 호소
T- 점심식사 후 통증이 나타남.
갑자기 밖에 나가면 통증을 호소하소 하심.
목표
장기적 목표 -환자는 통증을 유발하거나 심하게 하는 요인을 제거하거나 감소한 다.
단기적 목표 -환자는 통증을 감소시키거나 제거시키는 방법을 말할 수 있다.
-환자는 통증감소와 통증제거를 위해 통증 조절법을 적용한다.
계획
① 협심발작시에는 신체활동을 감소 시키고 앙와위나 반좌위를 취해준다.
⇒ 국소빈혈이 있는 심장에 요구가 감소되므로 동통이 완화된다.
② 조용하고 편안한 환경을 유지하고 환자를 당황시키는 방문객은 피한다.
⇒ 정서적 긴장은 교감신경에 활동을 자극, 심근의 일부담을 증가시킴.
③ 활력증상은 진통제를 준후 즉시, 심음을 측정하고, 매5분마다, 20분동안 측정.
⇒ 저혈압이 발생할 수 있다.
④ 처방된 약물을 투여한다.
⑤ 일상활동에서 필요한 변화를 설명해주고, 동통의 소인을 확인하는데 환자를 도와준다.
⇒협심발작을 예방
중재
① 환자가 통증을 호소 했을 때, 반좌위를 취해주었다.
적절한 휴식을 취하게 해줌.
② 1인실을 제공하고, 가족외의 외부방문객들을 사정한다.
③ Nitrites 투여 후, 심음을 측정하고, V/S을 Ck.
- 제3심음이 청진 됨,
- V/S - 100/60 , 64회, 21회, 36.5。C
④ 처방된 NTG 투여. 경한 진통제를 투여함.
베타차단제, 항부정맥제, 항고혈압제, 이뇨제등을 투여함.
⇒ 심근의 일부담을 감소 시킴.
⑤ 환자와 함께 현재 또는 과거에 사용한 통증완화법의 효과를 평가 함.
환자에게 심상요법과 이완요법을 설명해줌.
환자에게 통증 및 통증경험의 특성을 사정한다.
평가
동통이 감소되었음을 표현하고, 동통이 발생되지 않고, 증가된 활동을 견딜 수 있다.

키워드

울혈성 심부전,   case study,   울혈성 심부전 간호진단,   부종, 야뇨증