무의식환자간호와 두개내압상승환자 간호

목차

Ⅰ. 무의식 환자 간호
1. 무의식의 정의와 원인
2. 무의식 환자 사정
3. 무의식 환자 간호
4. 무의식 환자 진단에 따른 간호중재

Ⅱ. 두개내압 상승환자의 간호
1. 두개내압 생리적 기전
2. 두개내압 상승 요인
3. 두개내압 상승 환자의 임상증상
4. 두개내압 상승 환자의 사정
5. 치료
6. 간호중재
7. 관련 내용 정리


[참고문헌]

본문내용

투성 이뇨제(Mannitol) : 정상 뇌조직으로부터 수분제거(CSF제거), 뇌부종 감소 혹은 예방위해 탈수상태 유지
③ Steroid : 염증과 뇌압상승 완화
④ 항경련제(Penytoin) : 경련발작 예방
⑤ Barbiturate : 뇌조직의 대사 감소, 부작용으로 인한 저혈압 발생 예방
⑥ Dopamine : 저혈압 발생 시 투여
⑦ 진정제 : 불안전성 완화시키나 중추신경계와 호흡기를 억압하고 의식수분의 저하를 가질 수 있으므로 V/S 관찰
⑧ 제산제 : Steroid 제제 사용 시 소화기계의 출혈위험성의 예방조치로 사용
⑨ 고장액 : 삼투에 의해 두개강내 내용물로부터 수분제거
6. 간호중재
1) 과도환기 : ABGA 실시하여 호흡성 알칼리증(PCO2 : 35~45mmHg) 유지 여부 확인
2) 저혈압 (수축기압 < 90mmHg), 저산소증(PaO2 < 60)예방
3) 두개내압의 일시적 상승예방 : 뇌척수액의 정맥순화계로의 혈류량 유입 증진
① 15~30°정도 침상머리 상승
뇌척수액의 정맥순환계로의 혈류량 유입 증진 → 정맥배액 촉진
② 경부 굴곡을 피할 것 : 정맥 배액이 적절히 이뤄지도록
③ Valsalva's maneuver, 과도한 굴곡, 기침, 재채기, 구토를 피할 것
④ 변 완화제를 투여하고 배변 시 힘주는 것을 피할 것
⑤ 저온요법을 실시 : 뇌의 신진대사를 줄이기 위함
⑥ 불안, 초조 예방
4) 발작 예방
5) 두개내압 상승 징후 15분마다 관찰
6) 삼투성 이뇨제(Mannitol)투여 후 I/O 및 전해질 불균형 감시
7) 수분섭취 제한(800~1200ml/day)
8) 두통이나 체온상승 시 비마약성 진통제 사용
9) 뇌로부터의 배액 향상
7. 관련 내용 정리
1) 저체온법
① 시상하부의 고체온 조절
② 뇌혈류 감소 ICP 감소
③ 뇌대사율 감소 → 산소요구량 감소
④ 체온상승을 조절하지 않으면 신진대사 증가 → 혈압, 뇌혈류량 증가
⑤ 저체온 유도 시 오한은 대사율을 증가 → Thorazine(진정제) 사용하여 조절
2) ICP monitoring(두개내압 측정)
① 정의
ICP(Intracranial pressure monitoring) monitor는 두개골 내에 있는 뇌, 뇌혈류, CSF에 의해 가해지는 압력을 기록하는 장치로서 두개골내의 용량은 종양, 외상, 부종, 출혈, 뇌혈관 확장 등에 의해 증가될 수 있다.
② 목적
- 조기(뇌손상이 생기기전)에 두개내압, 상승을 확인
- 비정상의 정도를 수치로 나타냄
- 두개내압 상승에 대한 적절한 치료
- 뇌척수액 채취와 배액에 용이
- 치료의 효과를 평가하기 위함
③ 준비물품
Pressure monitoring kit, transducer, 고정대, IV stand pole, Dressing set, 3-way, 10cc syringe, glove, ambu bag, antiotics, 20cc N/S
④ 처치순서
수술 후 Ventricular catheter를 부착하고 오거나 응급 시 병실 내에서 의사에 의해 EVD를 시행.
* 준비물품을 Bed side에 준비 → 고정대를 IV stand pole에 부착 → transducer를 moniter에 연결 → N/S으로 pressure monitoring kit line을 채우고(aseptic 하게 준비), Ventricular catheter와 연결 → Pressure monitoring과 transducer를 연결 → Cordis bag line과 monitoring kit과 3-way를 연결 → Monitor의 화면에 ICP가 나오도록 조작한 후 zero point를 맞추고 ICP wave가 잘 나타나는 지를 확인 → Antibiotics과 N/S이 섞인 용액(의사가 10cc syringe에 무균적으로 준비)으로 line을 irrigation
⑤ ICP의 파형
- A파(편평파, plateau wave) : 최고파, 뇌혈량 증가
일시적이고 돌발적이고 반복적인 두개내압의 상승으로 5~20분 동안 지속되고, 50~100mmHg의 진폭을 나타난다. A차는 임상적으로 중요. 이는 두개강내에 혈류의 감소로 뇌조직 관류에 손상이 나타나기 시작하였음을 의미
- B파(respiratory wave) : 호흡과 관련,
기간은 30초~2분이고, 진폭은 50mmHg까지로 임상적으로는 덜 중요하나 의식이 저하된 대상자에게 지속적으로 나타나면 A차의 전조가 될 수 있다.
- C파(vasomotor wave) : 30mmHg, 6~10회/분 변동
분당 6회 정도의 빈도를 가진 작고 규칙적인 파. 전신혈압의 규칙적인 변동과 연관되어 나타난다.
- B, C wave는 의미가 없음
⑥ 간호관리
- Monitoring kit가 disconnect 되지 않도록 주의.
- ICP wave 를 관찰하고 의사의 지시에 따라 Drain 시킴.
- ICP 주입부위는 특히 감염의 증상이 나타나지 않는지 살펴야 한다.
- Draintl 환자의 곁을 떠나지 않아야 하며, Draintl키는 중간 중간에 ICP 수치를 확인
(Draintlzls 후, 환자의 곁을 떠날 경우 부주의로 많은 뇌척수액이 단시간에 배액 될 수 있음)
- 매 근무 교대 시 마다 배액량을 기록.
3) 뇌실 외 배액(EVD ; extra-ventricular drainage)
뇌실 외 배액은 폐쇄성 뇌수종의 외과적 교정방법으로 지주막하 출혈과 같이 일시적인 뇌수종이 있는 경우 뇌실 내에 카테터를 삽입하여 뇌척수액을 뇌 밖으로 유출시킬 뿐 아니라, 두개내압 감시도관으로 이용되기도 한다. 뇌수종에 의해 두 개 내 고혈압이 발생하고 의식이 급격히 악화되는 경우 응급으로 뇌압을 하강시킬 수 있는 응급처치이다.
[참고문헌]
1. 김조자외(1992), 임상간호학(Ⅰ) 성인 간호학, 대한간호협회
3. 학술편찬국(2006), 퍼시픽 요약집 성인간호, 퍼시픽출판사
4. 김군순외 다수(2006), 중환자간호, 군자출판사
5. http://blog.naver.com/whyflower
6. http://blog.naver.com/smartg1
7. http://blog.naver.com/anandah

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