뇌압 상승 환자 간호

목차

1) 두개내압

2) 두개내압의 상승

본문내용

뜬다(speech)
3
통증 자극에 의해서 눈을 뜬다(pain)
2
전혀 눈을 뜨지 않는다(none)
1
언어반응(Best verbal response)
지남력이 있다(oriented)
5
혼돈된 회화(confused)
4
혼란된 말(inappropriate)
3
의식불명의 음성(incomprehensible)
2
전혀없다(none)
1
운동반응 (Best motor response)
명령에 따른다(obey commands)
6
동통에 국소적 반응을 보인다(localized)
5
자극에 움츠린다(flexion)
4
이상굴절반응을 한다(abnormal flexion)
3
이상신전반응을 한다(abnormal extension)
2
반응이 없다(none)
1
신경학적 사정
동공 크기, 움직임 그리고 빛에 대한 반응을 검사한다. 동안신경이 압박되면 영향을 받은 쪽의 동공이 완전히 확장된다. 만약 계속적으로 두개내압이 상승하면 양쪽 동공이 확장된다.
동공 반응은 펜라이트로 검사한다. 정상은 빛을 비춘 눈에서 동공이 빠르게 수축한다. 교감 반응으로 반대쪽 동공도 수축한다. 동공반응이 느려지면 3번 뇌신경 압박의 초기 징후일 수 있다. 고정된 동공 역시 빛에 반응하지 않는 것으로 두개내압상승을 의미한다.
운동 강도는 의식있는 환자에게 간호사의 손을 꽉 쥐어 보도록 요구함으로써 검사한다. 상지의 힘을 측정하기 위해 환자는 손바닥을 위로 하면서 팔을 몸의 앞쪽으로 들어올린다. 만약, 상지에 쇠약이 있다면 손바닥이 아래쪽으로 향하게 되고 팔은 아래로 떨어진다.
무의식 환자이거나 비협조적인 환자의 운동 강도는 자발적인 움직임을 관찰함으로써 사정한다. 만약 자발적인 움직임이 전혀 없으면 통증 자극을 주고 반응을 관찰한다.
혈압, 맥박, 호흡, 체온을 포함하는 활력징후도 규칙적으로 기록해야 한다. 간호사는 Cushing triad에 주의해야 하는데 이는 중요한 두개내압상승의 지표이기 때문이다.
종 류
병변의 위치
특 징
Cheyne-Stokes
양측대뇌반구 질환 또는 대사성 뇌기능 장애
과호흡과 무호흡의 반복
Central neurogenic hyperventlation
중뇌하부와 뇌교상부사이
빠르고 깊은 호흡이 규칙적으로 지속
Apneustic breathing
뇌교의 중 하부
흡기가 연정되거나 호기 전 호흡이 중단되는 시기 반복
Cluster breathing
연수 또는 뇌교의 하부
불규칙적인 호흡의 중단 후에 집략성 호흡이 뒤따름
Ataxic breathing
연수의 망상체
완전히 불규칙적인 느린 호흡
② 간호진단
간호진단은 7~8페이지 참조한다.
③ 계획 및 목표
두개내압상승 환자의 간호 목표는 ㉠ 두개내압을 정상범위로 유지한다. ㉡ 환자의 기도를 유지한다. ㉢ 수액과 전해질 균형이 정상범위에 있다. ㉣ 부동과 의식감소로 인한 이차적 합병증이 없다.
④ 간호중재
호흡중재
두개내압상승 환자에게 기도유지는 중요하다. 의식수준이 떨어지면 혀가 뒤로 넘어가 기도폐색의 위험이 있고 기도가 막히거나 분비물 축적이 있다. 기도개방성을 위해 측위를 취해주고 자주 체위를 변경해주어야 한다. 폐에서 코를 고는 듯한 소리가 들린다면 기도폐색을 의미하므로 즉시 보고한다. 혼수환자에게는 구강인공 기도가 기도의 개방성을 유지해주며 흡인을 용이하게 한다.
침대머리부분을 30도 올리는 것이 가스교환을 돕고 뇌부종을 줄인다. 흡인과 기침은 산소분압을 일시적으로 낮추고 두개내압을 상승시킨다. 흡인은 최소한으로 하고 기간은 10초를 넘기지 않도록 한다.
복부팽만은 호흡기능을 방해하므로 예방해야 한다. 비위관 삽입으로 위 내용물을 뽑아내서 팽만, 구토, 잠재적 흡인을 방지한다.
두개내압 상승환자 간호시 주기적으로 동맥혈 가스 분석을 실시하고 수준으로 유지해야 한다. 산소분압과 탄산가스분압에 근거하여 대상자에게 필요한 환기 보조를 제공한다.
수액과 전해질 균형유지
수액과 전해질 불균형은 두개내압에 악영향을 준다. 수액은 용량 조절장치를 사용하여 정확하고 면밀하게 관찰한다. 불감응성 손실과 체중을 고려한 수분섭취와 배설량은 수분균형에 있어서 중요한 변수가 된다.
요부증은 치료하지 않으면 심한 탈수를 초래하며, 치료는 수분보충, 저나트륨혈증을 사정하고 pitressin이나 desmopressin acetate를 투여한다.
두개내압 모니터
두개내압 감시장치는 활력징후를 비롯한 다른 변수들과 같이 모니터 할 수 있으며 치료와 간호에 대한 환자의 반응을 평가하는 지표가 된다. 발살바수기, 기침, 재채기, 저산소증, 잠에서 깨어날 때는 두개내압이 상승되므로 이러한 요인들에 의한 영향에 주의한다.
체위
두개내압상승 환자는 머리를 높이는 체위를 취해준다. 목의 심한 굴곡은 정맥폐쇄를 일으켜 두개내압상승을 악화시킨다. 머리를 30도 정도 올리는 체위가 좋다.
환자의 체위를 빠르게 변경시키면 두개내압을 증가시키므로 천천히 그리고 조심스럽게 변경시킨다. 흥분과 통증도 두개내압을 상승시키므로 불편감을 최소화시켜야 한다. 흉부내압 상승은 정맥귀환을 방해하여 두개내압을 상승시킨다. 기침, 재채기, 그리고 발살바법 수기를 피한다.
체위변경, 피부 간호, 수동적 근관절운동도 반사반응을 일으키므로 주의하도록 한다. 부동으로 인한 합병증을 줄이기 위한 간호를 제공해야 하지만 이러한 반사가 나타나면 두개내압을 상승시키므로 빈도를 줄이도록 한다.
손상으로부터 보호
두개내압이 상승하고 의식수준이 저하된 환자의 경우 자가 손상으로부터 보호해야 한다. 혼란, 흥분 그리고 발작은 손상을 일으킬 가능성이 높다.
억제대가 흥분한 환자에게는 위험하다. 억제대를 적용하는 경우에는 안정을 최대한으로 보장하고 억제대 밑의 피부를 주기적으로 관찰한다.
환자에게 조용하고 자극이 없는 환경을 유지해주며 차분하고 격려하는 간호접근법을 사용하고 혼수환자라 하더라도 환자에게 접촉하면서 말하도록 한다. 간호사는 두개내압상승 환자에게 감각박탈과 감각과중에 대한 균형을 잘 유지하는 간호를 제공해야 한다.
④ 평가
간호의 기대되는 결과는 7~8페이지를 참조한다.
저 자 (출판년도)
책 제 목
출 판 사
이향련 외(2007)
성인간호학Ⅱ (1170~1183p)
수문사

키워드

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