성인간호학 간호과정 사례 보고서

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목차

1)질병 기술
1. 병태생리
2. 임상증상
3. 치료
(1)진단
(2) 치료

2)간호과정
1. 초기자료 : 환자 사정 양식(NANDA)
2. 투약과 정맥 수입 주입
3. 진단적 검사
4. 수술 방법 및 과정 서술
5. 간호과정 기록

본문내용

대상자가 과도한 통증을 경험하거나 어지럽다면 누워서 쉬도록 한다.
-빈맥, 저혈압과 같은 쇽상태나 과도한 불안함의 증상을 사정한다.
-5분내에 혈종형성이 있는지 천자부위를 관찰한다.
WBC : 6.78
RBC정상범위 : 4.4-6.3
RBC : 3.24
MCH 정상범위 : 26-32
MCH : 32.5
RDW 정상범위 : 11.5-14.5
RDW : 16.4
검사
목적
정상범위
결과
ABGA
(arterial blood gas analysis)
동맥혈 가스 분석은 폐의 가스 교환 능력을 알아보는 가장 주된 방법이며 중환자를 평가하고 관리하는데 가장 기본적으로 이용하는 검사이다.
동맥혈 가스분석은 PaCo2, PaO2를 측정하여 인공호흡기로 호흡하는 대상자와 COPD 등 폐질환을 갖고 있는 대상자의 호흡기능을 평가한다. 또한 동맥혈의 pH를 측정할 수 있으므로 인체의 산-염기평형 상태를 알 수 있다
*pH정상 : 7.35 - 7.45
*PO2 정상 : 95~100
*PCO2 정상 : 35~40
*HCO3 정상 : 23~29
*SaO2 정상 : 95~100%
pH는 7.465로 정상범위를 조금 벗어났다. PO2는 69.8mmHg로 정상범위에서 벗어났다.
CBC
검사
정상범위
결과
Electrolyte
Na
135-145mmol/L
133mmol/L
K
3.5-5.5mmol/L
3.6mmol/L
Cl
98-110mmol/L
98mmol/L
BUN
9-23mg/dL
24mg/dL
Creatinine
0.6-1.4mg/dL
0.8mg/dL
AST
16-40U/L
100U/L
ALT
8-53U/L
62U/L
T-bilirubin
0.1-1.2mg/dL
2.36mg/dL
Ammonia
30-86
117ug/dl
4. 수술 방법 및 과정 서술
5. 간호과정 기록
날짜
번호
간호진단
의미있는 자료:
주관적 자료-
객관적 자료-
간호목적
기대되는 결과
간호계획
간호수행 및 이론적 근거
평가 및 재계획
해결날짜
06/05/10
#1
복수와 관련된 비효율적 호흡양상
S :
-“숨쉬는게 너무 힘들어 맨날 헐떡거린다고”
-“내 배이거 불룩 튀어나온거 봐라”
-“복수가 안 빠진다.”
O :
-호흡을 할 때 보조근육 사용
-청진기로 들었을 때 clear한 호흡음이 들리지 않음
-허리둘레가 증가함
-몸무게가 증가함
-지치고 힘든 표정을 지음
대상자는 숨쉬기가 편하다고 말한다.
기대되는 결과
①대상자호흡을 편안하게 한다.
②청진기로 호흡음을 들었을 때 clear한 호흡음이 들린다.
③몸무게3kg 감소한다.
④허리둘레 3cm 감소한다.
①semi -fowler position을 취해준다.
②청진기로 호흡음을 들어본다.
③매일 허리둘레를 측정한다.
④매일 체중을 측정한다.
①대상자에게 semi -fowler position을 취해주고 2시간마다 확인하다. (∵semi -fowler position은 호흡곤란 환자의 폐환기를 좋게 한다.)
②대상자의 호흡음을 2시간 마다 들어본다. (∵비효율적인 호흡을 할 때 비정상 호흡음이 들린다. ex.천명음, 악설음 등)
③매일 하루에 한번씩 허리둘레를 측정한다. (∵복수가 찼을 때는 허리둘레와 몸무게가 동시에 증가하기 때문이다.)
④매일 하루에 한번씩 체중을 측정한다. (∵복수가 찼을 때는 허리둘레와 몸무게가 동시에 증가하기 때문이다.)
⑤음식에서 염분량 섭취량을 감소해야 함을 교육한다.
⑥잠 잘 때에는 종아리 부분을 약 간 높게 해서 자면 소변배출에 도움이 됨을 교육한다.
⑦이뇨제를 투여한다. (by Dr. order)
①대상자는 호흡하기가 한결 편해졌다고 말함
→해결
②청진기로 호흡음을 들어보았을 때 clear한 호흡음이 들리지 않음
→미해결
(재계획 : 이 대상자는 현재 R/O COPD가 있고 history에 asthma가 있기 때문에 완전히 clear한 호흡음이 들리기 위해서는 그 문제에 대한 독립적인 간호진단 및 중재가 필요하다.)
③몸무게가 감소했다. (52kg->49kg)
→해결
④허리둘레가 감소했다. (90cm->87cm)
06/05/17
06/05/15
#2
만성질병과 관련된 피로
S
-“나는 피로땜에 등산도 못간다.”
-“아이고 피곤해라 가서 좀 쉬어야 겠다.”
O
-대상자는 지친 표정을 짓고 있다.
-검사 수치
AST(정상범위 : 16-40)
127(5/15)
87(5/16)
79(5/17)
ALT(정상범위 : 8-53)
64(5/15)
55(5/16)
54(5/17)
-병동을 걸어다닐 때 휠체어에 몸을 의지해서 걷는다.
대상자는 피로가 덜 하다고 말한다.
기대되는 결과
①대상자는 좀 덜피곤하다고 말한다.
②AST 및 ALT수치가 정상범위 안으로 들어온다.
①만성질병으로 인한 피로가 정상임을 교육한다.
②대상자가 자신의 피로를 말로 표현하도록 격려 및지지 한다.
③기분전환요볍을 사용한다.
④관련 Lab Data 수치를 확인한다.
①간경변으로 인해 간의 해독 작용 및 면역 기능이 저하 됨으로 피로가 옴을 교육한다.
②대상자에게 자신의 피로에 대해 표현할 수 있도록 치료적인 의사소통 기술을 사용해서 대화한다.
③기분전환 요법(TV 시청, 과거의 기억할 만한 아름다운 추억을 회상하고, 이를 말로 표현하도록 하며, 주위사람과의 교류를 증진)을 적용한다. (→피로에 대한 집착력을 감소시킨다.)
④매AST 및 ALT수치를 확인 한다.
⑤피로회복제를 투여한다. (by Dr. order)
⑥방문객을 제한한다.
①대상자는 덜 피곤하다고 말한다.
->해결
②대상자의 AST 및 ALT가 정상범위 내에 근접하게 돌아왔다.
->미해결
(재계획 : AST 및 ALT가 정상범위안으로 완전히 들어오지는 못했지만 가까이 돌아왔다. 완전히 정상범위 내에 돌아오기 위해서는 장기적인 observation 및 treatment가 필요하다.)
06/05/18
※참고문헌
성인간호학 (上) Ⅱ /서문자 외/수문사/2004
성인간호학 2 / 호흡 위장관계간호/이은옥 외/신광출판사/2002
간추린 병리학/대한병리학회 대구, 경부지부학회/정문각/2004
이우주의 약리학 강의 /김경환 엮음/의학문화사/2003
간호진단분류/성미혜 외/수문사/2005

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