정신과 실습 케이스 입니다.

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목차

면담일지
케이스
간호과정

본문내용

같다.
1) 일반적 배경
성명
김**
연령
31세
성별
여
종교
기독교
결혼여부
미혼
교육정도
고1자퇴
직업(발병 전, 후)
무직
술, 담배
X
취미, 특기
X
2) 건강력
현병력
SPR, R/O MR, depression
사정일의 주증상
"지루해요. 집에가고 싶어요."
입원당시의 주증상
“죽으라는 소리가 계속 들리고 불안해요”
입원 동기
2010년 3월 8일
투약중단(1주일). 바깥에 나가 차도로 뛰어듬, 신경질 내고 식사 잘 안함, 환청, 환시 보임.
입원일부터 사정일까지의 병동생활
A/H : 남자 목소리 1명 “ 죽어라. 교회 왜 안 나오냐?”
V/H : 간간이 방에 칼이나 귀신이 보임. 최근 4일 전에도 봄.
“내 생각이 읽히고 있는 것 같다.”
과거력
입원력 : 본원 5th admision (95년 3월부터 입원치료 시작)
자살력 : X
타과 질병력 : X (양쪽 정강이에 멍이 들어있음)
상용하는 약물 : X
3) 신체검진
V/S
120/80, 62, 20, 36.5℃
신장
153cm
체중
입원 당시 : 80kg
현체중 : 86kg
일반적 외모
작은 키, 살찐 체격, 긴머리
신체검진
시력장애 : 무
식사량 : Mod
수면 : 충분
의치 : 무
알러지 : 무
기타 특이사항
행동 : 과다
의사소통 : 원만함
태도 : 방어적
환각 : 유
의식수준 : 명료
seizure
4) 발달력 (성장발달 중 특이사항)
(1) 학령전기(0-6세)
- 예상치 못한 임신으로 지우려고 약을 먹었었다. 하지만 출생시 별 문제 없었다.
- 영아기 : 너무 순했다. 먹는 양 적어서 체구가 작은 편이었다. 연년생 동생이 태어나면서 동생을 시샘하여 이것 때문에 엄마에게 야단을 많이 맞았다.
- 유아기 : 대소변 가리기는 제때 했다. 운동과 언어는 정상이었다. 순하고 정돈해 놓은 것 그대로 보는 성격이었다. 마루에서 수시로 잘 떨어졌다.
- 아동기 : 이사를 다니느라 유치원을 다니지 못했다. 성격이 명랑하지 못했다. 말이 없었다.(묻는 말에만 대답함) 친구가 없고 울기 잘해서 놀림감이 되었었다.
(2) 학령기(6-12세)
- 7세 입학 (생일을 앞당겨 1살 일찍 들어갔다.) 초등학교 3학년~6학년 때 간혹씩 오줌싸서 친구들이 집으로 데려왔다. - 초 1때부터 성적이 바닥이었다.
- 내성적, 말수 적고 친구들과 어울리지 못하고 주로 혼자서 놀았다.
(3) 청년기(12-18세)
- 중학교는 특수반에 입학했다. 학교에서 자주 울었다.(시키면 울었음) 입학 후 1주일 만에 전화를 받았다. - 고1때 하루 등교하고 자퇴했다. - 중1때부터 교회를 다니기 시작했다.
- 중학교 때 모르는 남자에게 끌려가 성폭행 당한 후 부모에게 거짓말, 반항행동, 가출이 잦아졌다. 평소에도 바깥에 돌아다니며 남자(주로 군인)과 무분별하게 자주 사귀고 어울려 놀았다. 부모 돈을 잘 훔쳤다.
5) 가족력
(1) 구조 (3대)
(2) 기능 및 관계
① 부모
- 아버지 : 62세, 예전 공무원, 정년 퇴직, 대졸, 내성적, 꼼꼼, 가끔씩 환자 타이르고 때림, 현재 관계 좋은 편.
- 어머니 : 52세, 고졸, 주부, 외향적, 날카롭고 예민, 환자에게 가장 많이 간섭, 욕도 많이 함, 환자는 어머니를 ‘나쁜사람’ 이라며 싫어함.
② 형제
- 여동생 : 31세, 고졸, 성격 급함, 엄마 닮음, 늘 집에 있고 친구가 적음, TV와 컴퓨터 즐김, 환자와 말다툼 잦으나 챙겨주기도 잘함.
- 남동생 : 26세, 상위권, 매우 활발, leader기질, 환자 싫어함.
6) 정신상태 사정
- 대상자에게서 관찰된 내용이나 행동을 구체적으로 진술
(1) General Description
▶ Appearance
외모는 나이에 비해 어린 얼굴이다. 옷에는 음식물이 묻어 있고 침상에서 오줌 냄새가 난다. 침대에 걸터앉아 떨리는 손으로 종이학을 접고 계셨다. 무표정 이었고 eye contact은 잘 되는 편이었다. 식사는 잘 하시고 간식까지 잘 챙겨 드신다. ▶ Speech
말할 때 속도는 느린 편이다. 음량은 작으나 할말은 다 하셨다. 목소리가 떨리는 특징이 있으시다.
▶ Moter activity
움직임에서 특이함은 보이지 않았고 무기력한 모습을 볼 수 있었다.
▶ Interaction during interview
처음 접근시와 면담을 나눌 때 협조적인 모습이었다.
(2) Emotion State
면담 내내 우울한 모습을 볼 수 있었다.
(3) Experiences(perception)
A/H : 남자 목소리 1명 “ 죽어라. 교회 왜 안 나오냐?”
V/H : 간간이 방에 칼이나 귀신이 보임. 최근 4일 전에도 봄.
(4) Thinking → X
(5) Sensorium & Cognition
▶ Level of consciousness
주위 환경에 대해 인식이 가능하셨고 지붕력도 높으셨다. 의식수준은 명료하셨다.
▶ Orientation
time - SN : 오늘이 몇월 몇일인가요? Pt : 7월 12일 이요.
place - SN : 여기가 어디인가요? Pt : 55병동이요.
person - SN : 제가 누구인가요? Pt : 학생 간호사요.
▶ Memory
기억의 문제는 없으셨다.
▶ Level of concentration & calculation
SN : 5+8은 무엇입니까? Pt : (손으로 계산) 13이요.
▶ Information & Intelligence → X
▶ Insight
통찰력은 있으셨다.
7) 의학적 진단명 및 정의
- schizophrenia (SPR) 정신분열병
- 정의 : 망상, 환청, 와해된 언어, 정서적 둔감 등의 증상과 더불어 사회적 기능에 장애를 일으키는 질환으로, 예후가 좋지 않고 만성적인 경과를 보여 환자나 가족들에게 상당한 고통을 주지만, 최근 약물 요법을 포함한 치료적 접근에 뚜렷한 진보가 있어 조기 진단과 치료에 적극적인 관심이 필요한 질환이다.
8) 임상병리검사 - 검사종류 및 비정상 검상의 의의 중심
- HDL콜레스테롤 : 40.4(L) <정상치 : 42~88mg/dL>
- 전해질 (포타슘) : 3.4(L) <정상치 : 3.5~5mEq/L>
9) 임상심리검사 → X
10) 의사의 치료계획

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SPR,   정신간호학,   케이스,   면담일지,   간호과정