성인간호학 간호진단 컨퍼런스[신경과 뇌졸중집중치료실]

목차

1. 병태생리

뇌졸중

뇌경색(cerebral infarction)

2. 기본적자료

3. 입원상태 및 병력

4. 검사

5. 투여약물

6. 간호과정

본문내용

심방세동조동에 의한 빈맥, 발작성 심방성 빈맥
-식욕부진, 구역, 구토, 설사, 부정맥, 서맥 등의 부작용
[항갑상선호르몬제]
Synthroid 0.1mg/T
기전
Leuothyroxine Na는 탄수화물, 지방, 단백질, 기초 대사율 증가시키고 세포조절과 분화에도 관여
효능 및 주의사항
-갑상선기능 저하증, 점액수종, 크레틴병
-1일 1회 복용
-동계, 심부정맥, 빈맥, 흉통, 생리불순 등의 부작용
6. 간호과정
1) 의미있는 자료
-EKG monitor & oximetry 부착중
-Lt. side weakness (0/1)
-두개내압 상승 증상을 관찰함(의식저하, 두통, 경련, 서맥, 혈압상승 등)
-가래는 뱉기는 하시지만 양이 적고 매우 진한 양상으로 수시로 뱉어 내고 계심
-그르렁거리는 가래소리가 들림
-말어눌감이 심하고, 말과 반응이 조금씩 느림
-호흡수가 감소됨
간호 과정
간호진단
분비물 증가와 관련된 비효율적 기도청결
자료수집
주관적자료
(어눌한 말투로) “답답해요.”
(어눌한 말투로) “가래가 시원하게 나오지 않아요”
객관적자료
기관지 분비물 증가로 인해 호흡이 저하되었다.(16-18회)
대상자의 숨소리에서 그르렁 거리는 소리가 난다.
간호목표
객담을 스스로 배출하는데 어려움이 없다고 말한다.
원활한 호흡을 할 수 있다.
간호계획
①한시간 마다 v/s을 체크한다.
②흉곽 두드리기를 시행 한다.
③가습기를 틀어 적절한 습도를 유지한다.
④침상머리를 높여준다.
⑤심호흡 후 효과적인 기침방법을 교육한다.
이론적 근거
①v/s을 통해 산소요구의 필요성을 사정할 수 있다.
②이 행위를 통하여 가래의 이동을 도와 배출을 용이하게 한다.
③객담을 묽게 하여 배출을 용이하게 할 수 있다.
④침상머리를 높임으로써 흡인을 방지하며 폐 확장력을 증가시켜 호흡을 원활히 할 수 있다.
⑤기침은 정상적인 기도방어 기전으로 효율적인 기도 청결을 유지해 준다.
간호수행
①한시간 마다 v/s을 체크하여 산소요구의 필요성을 사정하였다.
②흉곽 두드리기를 시행하여 객담 배출에 도움을 주었다.
③가습기를 제공해 드려 적절한 습도를 유지하도록 하였다.
④침상머리를 높여 호흡을 원활히 할 수 있게 하였다.
⑤효과적인 기침 방법을 교육하여 효율적인 기도청결을 유지하도록 하였다.
간호평가
대상자의 숨소리에서 그르렁 거리는 소리가 감소하였다.
대상자가 호흡하는데 불편이 없다고 말하였다.
묽은 객담을 어려움 없이 배출해 낸다고 말하였다.
간호 과정
간호진단
두개내압상승과 관련된 조직관류 장애
자료수집
주관적자료
(어눌한 말투로) “머리가 아파요.”
객관적자료
두개내압상승의 증상인 의식저하, 혈압상승(160/90), 서맥(50회/분), 불규칙한 호흡 등을 관찰 할 수 있었다.
간호목표
두통이 완화 되었다고 말한다.
두개내압 상승의 증상이 완화되어 안위를 취한다.
간호계획
①두개내압상승증상을 사정한다.(의식저하, 두통, 구토, 경련, 혈압상승, 서맥, 동공 변화, 운동감각기능 손실, 불규칙한 호흡 등)
②정신 상태와 의식수준을 사정한다.
③두부를 약간 상승시켜 경정맥 배액과 원활한 호흡을 하게 해준다.
④대상자의 체위 변경 시 머리의 굴곡, 신전, 회전과 지나친 고관절 굴곡을 피한다.
⑤정서적 stress를 피하도록하고, 조용한 환경을 제공한다.
이론적 근거
①관류저하로 인한 뇌조직의 허혈은 두개내압 상승을 일으키고, 두개내압 상승이 지속되면 비가역적 뇌손상과 사망이 초래될 수 있다.
②뇌조직의 관류에 변화가 있는 환자는 의식의 변화가 제일 먼저 나타나는데 말과 반응이 느려지고 기면상태로 빠진다.
③두부를 상승시켜 경정맥 배액을 도우면 두개내압 완화에 도움이 되고, 폐 확장력을 증가시켜 호흡을 원활히 할 수 있다.
④경정맥을 압박하거나 조이게 하면(두부로부터 정맥혈의 배액을 방해하는 활동) 두개 내압을 높인다. 또한 두개내압은 체위변화에 쉽게 영향을 받는다.
⑤이완된 분위기를 조성하기 위함이다.
간호수행
①대상자에게서 내압상승증상인 두통, 혈압상승, 서맥, 불규칙한 호흡 등을 관찰 하였다.
②대상자의 의식수준을 사정하여 말과 반응이 조금씩 느려진 것을 확인하였다.
③대상자의 머리를 30도 정도 올려주었다.
④머리의 굴곡, 신전, 회전을 피하고 자연스러운 자세를 유지하도록 해주었다.
⑤시끄러운 TV를 끄고, 문을 닫아 복도의 소리가 들리지 않도록 하였다.
간호평가
대상자의 두통이 완화 되었다고 말하였다.
호흡이 정상으로 돌아왔다.
말과 반응이 여전히 느리긴 하지만 내압상승 전의 상태로 돌아 왔다.

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성인간호,   간호진단,   컨퍼런스