지주막하출혈 케이스스터디입니다. 문헌고찰과 간호과정으로 이루어집니다. 간호진단은 2개 내려보았습니다.

소개글

지주막하출혈 케이스스터디입니다. 문헌고찰과 간호과정으로 이루어집니다. 간호진단은 2개 내려보았습니다. 에 대한 보고서 자료입니다.

본문내용

행
평 가
주관적 자료
"..."
객관적 자료
*혈압의 불규
칙한 변화
( 범위 넓다 :
120~150)
*position
: head up
*I/O 체크시
배설량의 양이
더 많음
혈류 관류압 저하로 인한 조직 관류 변화
단기목표
환자의 혈압
이 정상 범
위상태를 유지 할것이다.
장기목표
환자는 두
개내압의 적절한 조절로 합병증 및 신경학적 결손이 일어나지 않을 것이다.
1. 정신상태와 의식수준을 사정한다. (의식수준의 저하는 두개내 혈압의 증가를 의미하며 뇌출혈이나 뇌혈관연축의 지표가 된다.)
2. 뇌압상승의 징후를 관찰한다. (대상자에게서 ICP 상승 증상인 의식수준의 저하, 서맥, 혈압상승 , 동공의 확대, 호흡의 변화 등을 관찰한다.)
3. 섭취량과 배설량을 4시간마다 확인한다. ( 대뇌의 관류부족이나 과다를 일으킬 수 있는 수분 불균형을 I/O를 체크함으로써 조절할 수 있다.)
4. SaO₂를 유지하고 필요시 산소를 공급한다. (적절한 산소화를 위함이다.)
5. 2시간마다 체위변경을 실시한다. (순환과 정맥의 귀환을 돕기 위함이다.)
6. 안정적이고 조용한 환경을 유지한다.(안정적이고 조용한 환경은 두개내압의 증가를 예방한다.)
7. 환자의 머리는 바르게 고정하고 30도 정도 상승시켜 준다. (경부의 과도한 굴곡이나 신전은 정맥혈의 배액을 방해하며 경정맥압과 두개내압 높일 수 있으므로 피하고 두부의 상승은 정맥혈의 귀환을 촉진한다.)
8. 환자에게 ice bag을 제공한다. (고온증은 뇌의 과다대가 요구량을 요하므로 얼음주머니로 일시적인 저체온을 유발시켜 체온이 상승하는 것을 방지하기 위함이다.)
9. 제한적인 수동적 ROM을 실시한다.(체위변경은 환자의 혈압을 증가시킬 수 있으므로 제한적인 ROM을 실시하며 이러한 관절 운동을 통해 혈액순환이 증진될 수 있다.)
1. 매 시간마다
환자의 의식상태를 확인함
2. monitoring을 통해 환자의 활력징후를 1시간 마다 사정하고 SaO₂도 매시간 관찰함
3. 조용한 환경을 제공하기 위해 면회시간 이외에는 되도록 면회 금지
4. 환자의 머리를 30도 높혀드림
5. 환자의 팔, 다리 을 주물러드림
-대상자는 혈압을 정상범위상태로 유지한다
(130/80)
-신경학적 결손의 증상 등이 보이지 않는다.
#2 장기적인 부동으로 인한 피부손상 위험성
객/주관적 자료
간호진단
목 표
계 획
수 행
평 가
주관적 자료
"..."
객관적 자료
*의식상태
:drowsy
사지의 약간
의 움직임은
능동적이나
그 범위가 제
한적임
*골격근 사정
사지는 많이 굴곡되어 있는 상태이며 신전시키려 할 때 저항감이 느껴짐.
* 부분적인 억제대 시행
* 배변은 침대에서 보시므로 배설물과 피부의 접촉
*현재 , L-tube, Foley cath.가지고 계심
-효율적인 체
위변경 힘듬
*혈청 알부민 수치가 약간 낮음 (3.0으로 0.2낮음)
장기적인 부동으로
인한 피부손상 위험성
단기목표
환자에게
서 욕창의
징후가 발
견되지 않
을 것이다.
장기목표
대상자는
피부 손상
의 증후를
보이지 않
고 피부
통합성을 유지할 것이다.
1. 피부상태를 사정한다.
-압박부위의 피부에 창백한 부위, 발적부위, 찰과상이나 표피박리, 각 테이프 부착부위를 사정(피부를 눌렀다가 떼었을 때 정상적으로 피부색깔이 돌아오는가를 사정하고, 색깔, 온도의 변화와 인접 피부와 조직의 경화 등을 사정한다.)
2. 혈중 알부민 수준을 확인한다. (알부민 수준이 3.0g/100㎖ 이하이거나 체중이 이상 체중의 10%이상 초과하는 사람이 욕창발생의 위험성 높다.)
3. 규칙적으로 체위 변경을 시행한다. (압력 받는 부위를 완화시켜 주고 움직임에 대한 감각, 체위에 대한 느낌, 평형감각에 대한 자극의 기회를 준다.)
4. 매 두시간마다 back massage을 시행한다. (마사지를 함으로써 순환증진을 자극하여 국소적인 정맥귀환을 도모한다. 피부손상이 있는 곳은 마사지가 손상을 증가시킬수 있으므로 피한다.)
5. 침대 시트를 건조하게 유지시키고 구김이 없게 한다. (시트의 구김은 신체에 자극이 된다.)
6. 수시로 테이프 부착부위를 사정하고 사용시 지나친 자극을 주지 않도록 한다. (잦은 테이프나 패치의 부착은 환자의 피부에 자극을 줄 수 있으며 적절치 못한 taping은 주위 피부의 울혈을 야기시킨다.)
7. 물침대나 air mattress, 베개 등 압력을 감소시킬 수 있는 기구를 제공한다. (압점(Pressure spot)에 가해지는 압력을 분산시키고 마찰력을 감소한다.)
8. 소변, 대변, 상처 배액 등이 피부에 묻었을 때 즉시 닦아주어 피부를 깨끗하게 하고 잘 건조시킨 뒤 보호적 보습제를 적용한다.(환자의 대, 소변은 세균의 배지가 될 수 있으므로 청결히 유지하고 적절한 양의 보습제는 표피를 부드럽게 하며 대, 소변의 독소로부터 환자를 보호한다.)
9. 시간당 I/O check를 시행한다.(수분과 전해질 균형의 장애는 정도에 따라 환자에게 큰 영향을 미칠수 있으므로 정확히 check한다.)
10. 적절한 체액 유지를 위해 의사의 처방에 따른 약을 투여한다.(이뇨제 투여)
1. 피부상태 사정
피부의 색 : 정상
2. OCS상 알부민
수치 확인 결과
알부민 수치가
3.6으로 정상범위 안으로 상승함.
3. 간병인에 의해 규칙적으로 체위변경이 실시되고
수시로 발이나
손의 신체정렬을
유지시켜 주고
제한적인 마사지
시행
4. air mattress를
적용해 드림.
5. 시간당 I/O
check함.
- 대상자
로부터
욕창이
발견되지 않는다
-대상자
는 피부
손상없이
피부
통합성을
유지 할
것이다.
참고문헌
- 이향련, 최철자 외. 성인간호학. 수문사. (2007)
- 김분한 외. 성인간호학. 정담미디어. (2007)
- 이순행, 김영주 외. 중환자 간호 매뉴얼. 군자출판사. (2003)
- 김선화, 김옥숙 외. 진단검사 가이드북. 정담미디어. (2004)
- http://www.nurscape.net/
- http://www.ksin.or.kr/
- http://www.kcvs.org/
- http://www. naver.com - 백과사전

키워드

지주막하출혈,   지주막하출혈케이스,   지주막하출혈케이스스터디,   지주막하출혈간호과정,   지주막하출혈컨퍼런스,   지주막하출혈 문헌고찰