국민건강보험제도

목차

Ⅰ. 국민건강보험제도의 개요

1. 국민건강보험제도의 의의

2. 국민건강보험제도의 특성

3. 국민건강보험제도의 유형

4. 국민건강보험제도의 법적근거

5. 국민건강보험제도의 기능 및 역할

Ⅱ. 국민건강보험제도의 이해

1. 운영구조

2. 국민건강보험제도 적용대상

3. 보험료 재정

4. 국민건강보험제도의 연혁

Ⅲ. 문제점 및 향후과제

1. 보험료 부과의 형평성 문제

2. 보험관리 및 운영의 문제

3. 건강보험의 재정안정화 문제

본문내용

따라 공평하게 부담하는 것으로 주로 소득이나 능력에 비례하여 부담하게 되며, 집단구성원 상호간의 사회적 연대성에 의하여 그 기능이 발휘됨. 또한 보험급여 측면에서는 피보험대상자 모두에게 필요한 기본적 의료를 적정한 수준까지 보장함으로써 그들의 의료문제를 해결하고 누구에게나 균등하게 적정수준의 급여를 제공한다.
Ⅱ. 국민건강보험제도의 이해
1. 운영구조
(1) 보건복지부
1) 건강보험 제도 관련 전반적인 정책을 결정한다.
2) 보험료율 및 보험료 부과기준, 요양급여의 범위 등을 결정하며 관리운영주체인 건강보험공단의 예산 및 규정 등을 승인한다.
3) 세부적으로 급여결정 영역에 있어 신의료기술평가, 급여의 기준(방법, 절차, 범위, 상한 등)과 약제, 치료재료의 상한금액 결정 및 급여의 상대가치를 결정하고 고시한다.
(2) 국민건강보험공단
1) 건강보험 보험자인 국민건강보험공단은 건강보험 가입자의 자격을 관리하고, 보험료를 부과 징수하는 역할을 담당함. 또한 요양기관에는 비용을 지급한다.
2) 요양기관에서 건강보험심사평가원에 급여비용을 청구하면 건강보험심사평가원에서 이를 심사하여 국민건강보험공단에 결과를 통보하고 국민건강보험공단은 심사를 통해 조정된 비용을 요양기관에 지급한다.
3) 국민건강보험공단의 급여관련 업무는 제약회사와 협상을 통해 약가결정, 보험급여비용 지급, 상대가치의 점수 당 단가 (환산지수)계약 체결 업무를 담당한다.
(3) 건강보험심사평가원
1) 건강보험심사평가원은 요양급여비용 심사와 요양급여의 적정성을 평가하고, 급여와 관련된 복지부 업무를 지원하는 급여업무 전반을 수행하고 있다.
2) 건강보험심사평가원의 급여관련 업무는 상대가치점수 산정, 약가 상환금액 산정 등 상대가치점수 및 치료재료 상한금액 결정 등에서 주요하고 실질적인 역할을 담당하며 진료비 지불방식 및 수가 결정을 위한 자료를 제공함. 또한, 신의료기술 급여의 범위를 결정하는 신의료기술 전문평가위원회를 운영하고 관리하는 역할을 담당한다.
(4) 건강보험정책심의위원회
1) 요양급여의 기준, 요양급여비용, 가입자의 보험료 수준 등 건강보험에 관한 주요사항을 심의 의결한다.
2) 총 25인으로 구성되며 위원장은 보건복지부차관이 되고 가입자 단체 8인, 공급자단체 8인, 공공기관 4인 및 관련 전문가 4인으로 구성된다.
2. 국민건강보험제도 적용대상
(1) 한국의 건강보장은 공적부조인 의료급여와 사회보험인 건강보험으로 구분할 수 있으며, 국내에 거주하는 전 국민을 포괄하고 있다.
(2) 건강보험은 직장가입자와 지역가입자로 적용 대상자를 구분하고 있으며, 직장가입자는 사업자의 근로자 및 사용자와 공무원 및 교직원, 그리고 그 피부양자로 구성되고, 지역가입자는 직장가입자와 그 피부양자를 제외한 자를 대상으로 한다.
(3) 건강보험 대상자 중 피부양자는 직장가입자에 의하여 주로 생계를 유지하는 자로서 보수 또는 소득이 없는 자를 의미하며, 직장가입자의 배우자, 직계존속(배우자의 직계존속 포함), 직계비속(배우자의 직계비속 포함) 및 그 배우자, 형제자매를 포함한다.
3. 보험료 재정
4. 국민건강보험제도의 연혁
Ⅲ. 문제점 및 향후과제
1. 보험료 부과의 형평성 문제
(1) 국민건강보험은 보험료 부과체계의 형평성이 보장된다는 전제 하에서만 정당화 될 수 있다. 따라서 보험료를 부과하거나 징수할 경우 피보험자가 이를 수용하게끔 보험료 부과체계의 합리적인 기준이 마련되어야 한다. 노시평 외, 2002 : 159
(2) 현재 직장가입자의 보험료는 직장의 급여만을 기준으로 하고 있기 때문에 급료 이외에 이자소득이나 배당소득, 기타 사업소득이 고려되지 않아 형평성이 없다는 비판이 제기 되고 있다.
(3) 지역가입자의 보험료는 소득을 기준으로 부과표준소득에 따라 부과하고 있으나 자영자 소득파악의 투명성이 확보되지 않은 상태에서 지역가입자의 보험료 부과방식은 직장가입자에게 불리하게 작용할 가능성이 있다.
(4) 따라서 직장가입자이든 지역가입자이든 보험료 부과의 공평성 확보가 국민건강보험제도가 해결해야 할 주요과제라고 할 수 있다.
2. 보험관리 및 운영의 문제
(1) 의료보장의 세계적인 개혁추세는 경쟁을 통한 효율성 향상이나 국민건강보험의 통합관리는 상호경쟁에 의한 자율적인 관리운영과 책임경영체계의 확립에 취약한 것이 단점이다.
(2) 따라서 주변 환경변화에 탄력적으로 대처할 수 있는 능력이 결여되고 이것은 결과적으로 조직의 관료화를 초래하고 국가에 의존하는 체계로 고착될 가능성이 있다. 노시평 외, 2002 : 158
(3) 국민건강보험의 통합이 실질적으로 진보적인 사회통합 효과를 얻기 위해서는 보험료 부담의 형평성 실현, 보험급여의 포괄성 보장, 제도운영의 효율성과 투명성 확보, 의료자원의 효율적 활용과 의료서비스의 질 향상, 보험재정의 건전성 확보 등이 전제되지 않으면 안 된다. 장인협, 이혜경, 오정수, 2001 : 230
3. 건강보험의 재정안정화 문제
(1) 국민건강보험의 통합과정에서 의약분업에 따른 의약분쟁이 야기되었고 자영업자들의 소득파악의 어려움으로 건강보험 재정에서 수입의 감소와 의료수가의 인상조정에 따른 지출의 증대로 보험재정은 심각한 적자에 직면하게 되었다.
(2) 의료공급제도의 비효율 제거는 건강보험의 재정안정화에 보험재정확충 이상으로 중요하다. 질병을 특성별로 미리 세분화하여 책정한 진료비를 내는 포괄수가제의 도입이 제기되고 있다.
Ⅳ. 보 론 (노인장기요양보험)
1. 개 요
고령이나 노인성질병 등으로 인하여 6개월 이상 동안 혼자서 일상 생활을 수행하기 어려운 노인 등에게 신체활동 또는 가사지원 등의 장기요양급여를 사회적 연대원리에 의해 제공하는 사회보험 제도입니다.
2. 노인장기요양보험 추진 경과
3. 국민건강보험제도와의 차이점
국민건강보험은 질환의 진단, 입원 및 외래 치료, 재활치료 등을 목적으로 주로 병.의원 및 약국에서 제공하는 서비스를 급여 대상으로 하는 반면, 노인장기요양보험은 치매/중풍의 노화 및 노인성 질환 등으로 인하여 혼자 힘으로 일상 생활을 영위하기 어려운 대상자에게 요양시설이나 재가 장기요양기관을 통해 신체활동 또는 가사지원 등의 서비스를 제공하는 제도입니다.

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국민,   건강,   보험