식코에 비추어 우리나라 의료보험의 실태 및 개선방향

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식코에 비추어 우리나라 의료보험의 실태 및 개선방향에 대한 보고서 자료입니다.

본문내용

료행위별 수가제를 많이 채택하고 있음.
○ 의료인이 제공한 시술내용에 따라 값을 정하여 의료비를 지급하는 것으로서 전문의의 치료방식에 적합함.
- 즉, 위중하거나 진료에 시간이 많이 걸리며 특별한 기술을 요하는 질병이나 진료재료가 많이 소요되는 질병에 대하여는 정확히 그만큼 많은 진료비를 의료인에게 지급하게 됨. 일반 상행위의 원칙이 가장 많이 적용되는 방식으로서 의료인이 가장 선호하는 방식임.
나. 인두제(capitation)
○ 인두제는 문자 그대로 의료인이 맡고 있는 환자수, 즉 자기의 환자가 될 가능성이 있는 일정지역의 주민수에 일정금액을 곱하여 이에 상응하는 보수를 지급 받는 방식.
○ 주민이 의사를 선택하고 등록을 마치면, 등록된 주민이 환자로서 해당 의사의 의료서비스를 받든지 안받든지간에 보험자 또는 국가로부터 각 등록된 환자수에 따라 일정 수입을 지급 받게 됨.
○ 인두제는 기본적이고 비교적 단순한 1차 보건의료에 적용됨. 의료전달체계의 확립이 선행되어야 함. 주치의사 또는 가정의의 1차 진료 후에 후송의뢰가 필요한 경우에만 전문의의 진료를 받을 수 있음. 영국의 일반가정의에게 적용되는 방식임.
다. 봉급제(salary)
○ 봉급제란 의료인들에게 그들 각자의 근무경력, 기술수준, 근무하는 의료기관의 종별 및 직책에 따라 보수수준을 결정하고 그에 따라 월 1회 또는 일정기간에 한 번씩 급료를 지급하는 방법을 말함.
○ 일반적으로 정해진 월급만 받는 봉직의사들은 진료행위별 수가제 하의 의료인에 비해 개인적경제적 동기가 적기 때문에 진료의 질을 높힌다든가 효율성을 제고시킨다든가 하는 점에서 열의가 부족함. 최소한의 자기책임만 성실히 수행하는 행태를 보임.
○ 사회주의국가나 영국과 같은 국영의료체계의 병원급 의료기관의 근무의에게 주로 적용되는 방식임.
라. 포괄수가제(case-payment)
○ 포괄수가제는 한 가지 치료행위가 기준이 아니고, 환자가 어떤 질병의 진료를 위하여 입원했었는가에 따라 질병군(또는 환자군)별로 미리 책정된 일정액의 진료비를 지급하는 제도임.
- 환자가 병원에서 어떤 치료를 받든지 입원일수와 질병의 정도(중증도)에 따라 미리 정해진 진료비를 요양기관에 지불하는 제도임.
- 행위별수가제가 개별 진료행위의 수가를 모두 합해 총진료비를 산출하는데 반해 포괄수가제는 진료비 총액이 미리 책정되어 있는 점이 다름
○ 의료비용의 사전예측이 가능하기 때문에 장기입원에 대한 인센티브를 제거할 수 있으며 의료서비스의 남용을 억제할 수 있음.
○ 포괄수가제의 대표적 지불방식인 DRG(Diagnosis Related Groups)방식은 미국에서 개발된 복합적 제도로서 질병 진단군을 약 470개로 분류하여 각 진단군별로 병원측에 전체 진료기간에 해당하는 진료비를 총액으로 지불하는 방식임.
- DRG는 미국 메디케어의 입원 진료비 지불방식으로 1983년부터 처음 시작되어 그 적용이 다른 나라로 확대되었으며, 현재는 DRG방식을 포괄수가제와 같은 뜻으로 사용하는 경우가 많음.
마. 총액계약제(Global gudget)
○ 총액계약제는 보험자측(보험자단체)과 의사단체(보험의협회)간에 국민에게 제공되는 의료서비스에 대한 연간 진료비를 총액으로 계약하여 지급하는 방식임
- 즉, 의료공급자와 보험자의 협상에 의해 전체 예산의 크기만을 결정하고 전체 예산을 개별공급자에게 구체적으로 배분하는 것은 공급자 단체가 책임지게 됨.
- 독일의 보험의(의원급)에게 적용되는 방식으로 의사단체는 행위별수가기준 등에 의하여 각각의 개업의에게 진료비를 배분함
○ 전체 보건의료체계 또는 총액계약제가 적용되는 보건의료 부문의 비용에 대한 효과적 조정을 가능하게 함
○ 진료의 가격과 양을 동시에 통제 및 조정함으로써 진료비지출 증가 속도를 조절하고 예측을 가능하게 함
○ 의료기관별로 연간 진료비를 예산으로 지급하고, 예산범위내에서 의료기관이 진료비를 충당하는 방식은 총액계약제와 구분하여 총액예산제라고 함.
진료보수지불방식의 장단점 비교
지불방식
장 점
단 점
행위별수가제
(fee-for
-service)
환자에게 양질의 고급의료서비스
제공가능
신의료기술 및 신약개발 등에 기여


환자에게 많은 진료를 제공하면 할수록 의사 또는 의료기관의 수입이 늘어나게 되어 과잉진료, 과잉검사 등 초래
과잉진료 및 지나친 신의료기술 등의 개발로 국민의료비 증가 우려
인두제
(capitation)
진료비 지불의 관리운영이 편리
지출비용의 사전예측 가능
자기가 맡은 주민에 대한 예방의료, 공중보건, 개인위생 등에 노력
국민의료비 억제가능
의사들의 과소 진료 우려
고급의료, 최첨단 진료에 대한 경제적 유인책이 없어 신의료기술의 적용지연
중증질병환자의 등록기피 발생우려
봉급제
(salary)
농어촌 벽지에 거주하는 국민이라도 비교적 쉽게 필요한 의료서비스를 받을 수 있음.


개인적 경제적 동기가 적어 진료의 질을 높인다거나 효율성 제고 등의 열의가 낮음(환자보다는 상사나 고위공직자의 만족에 주력).
진료의 질적수준 저하
포괄수가제
(case payment)
경영과 진료의 효율화
과잉진료, 의료서비스 오남용 억제
의료인과 심사기구나 보험자간의 마찰 개선
진료비청구방법의 간편화
진료비계산의 투명성제고
서비스제공을 최소화하여 의료의 질적수준 저하와 환자와의 마찰 우려
DRG코드조작으로 의료기관의 허위/부당청구우려
신기술개발이나 임상연구분야 발전저해 우려
총액계약제
(Global budget)
과잉진료과잉청구의 시비가 줄어 들게 됨
진료비 심사조정과 관련된 공급자불만이 감소됨.
의료비지출의 사전예측이 가능하여 보험재정의 안정적 운영가능
의료공급자의 자율적 규제 가능

보험자 및 의사단체간 계약체결의 어려움 상존
의료공급자단체의 독점성보장으로인한 폐해 우려
전문과목별, 요양기관별로 진료비를 많이 배분받기 위한 갈등유발소지
신기술 개발 및 도입, 의료의 질향상 동기가 저하되며, 의료의 질관리가 어려움(과소진료의 가능성)
총액계약제 운영을 위한 행정비용
발생