폐렴 간호과정(Pneumonia Nursing Process) 2개 (과도한 기관지 분비물과 관련된 비효율적인 호흡양상 & 부동과 관련된 피부손상 위험성)

소개글

폐렴 간호과정(Pneumonia Nursing Process) 2개 (과도한 기관지 분비물과 관련된 비효율적인 호흡양상 & 부동과 관련된 피부손상 위험성)에 대한 보고서 자료입니다.

목차

간호과정(Nursing Process)


1. 가능한 간호진단 목록

2. 간호과정 적용

　Assessment
　Nursing Diagnosis : 과도한 기관지 분비물과 관련된 비효율적인 호흡양상
　Expected Outcome
　Nursing Intervention
　Evaluation

　Assessment
　Nursing Diagnosis : 부동과 관련된 피부손상 위험성
　Expected Outcome
　Nursing Intervention
　Evaluation

본문내용

높으면 피부의 문제를 일으킬 수 있으므로 지속적인 체온조절이 필요하다
-체온을 2시간마다 측정하여 체온변화를 관찰했고, 체온이 높을 때 에는 얼음주머니를 양쪽 겨드랑이에 제공했다
-체온 변화(몇개만 기록)
2월 19일 01:00
38.2℃
(얼음주머니 적용)
2월 19일 05:00
37.7℃
(얼음주머니 적용)
2월 19일 09:00
37.1℃
2월 19일 13:00
36.8℃
2월 19일 15:00
36.8℃
2월 19일 19:00
36.5℃
<치료적 계획>
1. 1~2시간마다 체위변경을 실시한다
피부마찰과 지속적인 눌림으로 인한 손상을 줄일 수 있다.
-한 자세의 유지 및 부동으로 인한 피부괴사 시작의 이론적 근거 시간이 2시간이므로 2시간마다 체위변경을 해드렸고, full lateral position으로 엉덩이 부위를 노출시켰다
-07:00 - semi folwer 자세
10:00 - supine position 자세
12:00
- fulllateral position 자세
14:00 - semi fowler 자세
16:00 - supine position 자세
19:00 - high fowler 자세
3. 2시간에 한번씩 관절 범위 운동을 실시한다
피부손상의 위험을 줄인다
-19일 07:00부터 2시간에 한번씩 환자분께 ROM을 해드렸고, 뼈가 돌출된 부위, 발적된 부위를 노출시키고 푹신한 베개를 적용했다
- 2월 19일 07:00
목관절-회전,굴곡,신전
어깨-굴곡,신전,과신전
팔꿈치-굴곡,신전,외전,내전
고관절-외전,내전,굴곡,신전
2월 19일 09:00
팔꿈치-굴곡,신전,외전,내전
고관절-외전,내전,굴곡,신전
2월 19일 11:00
고관절-외전,내전,굴곡,신전
발목관절-족배굴곡,족저굴곡
2월 19일 13:00
손목관절-굴곡,과신전,신전
어깨-굴곡,신전,과신전
고관절-외전,내전,굴곡,신전
2월 19일 15:00
목관절-회전,굴곡,신전
고관절-외전,내전,굴곡,신전
2월 19일 17:00
팔꿈치-굴곡,신전,외전,내전
고관절-외전,내전,굴곡,신전
2월 19일 19:00
목관절-회전,굴곡,신전
팔꿈치-굴곡,신전,외전,내전
고관절-외전,내전,굴곡,신전
발목관절-족배굴곡,족저굴곡
4. 필요시마다 sheet를 건조하고 청결하게 유지한다
피부를 깨끗하고 건조하게 유지하기 위함이다
- 젖은 시트와 이불은 즉시 갈아주고 시트를 주름 없이 팽팽하게 했다
(19일 12시, 17시 2번에 걸쳐 sheet를 갈아줌)
<교육적 계획>
1. 공기침대를 사용해야 한다고 보호자분께 교육한다
공기침대 사용은 피부에 압력을 줄여줘서 피부손상을 예방한다
- 보호자가 의료기기상에서 공기매트를 사와서 깔았다
2. 보호자와 간병인에게 분비물이나 배설물이 묻은 기저귀는 빠른시일내에 치워야 한다고 교육한다
분비물에 장시간 노출되어 있을 경우 피부손상위험성이 높아진다
- 보호자와 간병인이 분비물이나 배설물이 묻은 기저귀를 그때그때 갈아주어서 청결하기 유지했다
Evaluation
2월 19일 21:00
150/90-65-19-36.6
1. 38.2도 이던 대상자의 체온이 24시간 이후에는 36.6도로 정상체온 범위로 돌아왔다.
2. 2월 18일 엉덩이가 붉었었지만 24시간 후에 더 이상 피부손상이 진행되지 않았고 엉덩이
의 붉은 부분의 면적이 20%정도 줄었다
< 참고문헌 >
1. 성인간호학 (상)(하) LEWLS외, 현문사(2012년)
2. 기본간호 중재와 술기, 송경애 외, 수문사(2013년)
3. 임상간호매뉴얼, 대표 김분한, 퍼시픽북스(2010년)
4. NANDA 간호진단과 중재 가이드, 현문사(2013)
5. 중앙보훈병원 electnonic medical record(EMR) 참고

키워드

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