[실습 보고서] ICH (intracerebral hemorrhage) - 뇌내출혈, cerebral infarction-뇌경색 간호사정 케이스

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목차

실습 보고서
(제1중환자실)


문헌고찰
ICH (intracerebral hemorrhage) - 뇌내출혈
1. 정의
2. 원인
3. 증상
4. 진단
5. 치료

cerebral infarction-뇌경색
1. 정의
2. 원인
3. 증상
4. 치료


간 호 사 정

1. 일반적 배경
2. 건강력
3. 간호력
4. 약물 투여 기록
5. 의미있는 자료 수집
6. 간호과정 기록지

본문내용

l
↑ : 신장질환, 요도폐쇄, 신장결핵, 만성통풍
↓ : 임신후반기, 신진대사 저조
3) 면역혈청
검사항목
검사결과
정상치
단위
12/28
01/02
01/04
CRP
▲10.50
▲7.99
▲10.50
0.0~`0.5
mg/dl
6. 간호과정 기록지
사정
객관적 자료(O)
ㆍ신체의 1/2이상이 감각제한 상태이다.
ㆍ엉덩이 부근에 약간의 발적이 관찰된다.
ㆍ24시간 침상안정을 하고 있는 상태이다. (도움 없이 신체나 사지를 움직이지 못함)
간호진단
# 1. 치골 부위 발적과 관련된 피부손상 위험성
간호목표
ㆍ단기 목표 : 중재 2일 이내에 치골 부위 발적이 가라앉는다.
ㆍ장기 목표 : 대상자는 욕창 등의 피부 손상의 위험에서 벗어나 피부통합성이 유지된다.
간호계획 및 수행
1. 피부는 항상 깨끗하고 건조하게 유지되도록 한다.
→ 매일 일정한 간격(약 2시간마다)으로 압력을 많이 받는 부위(앙와위 기준으로 발꿈치, 천골, 팔꿈치, 견갑골, 후두)를 사정하는데 그 부위의 발적, 수포등이 생겼는지 확인하였다.
→ 부드러운 세정액(Body wash)을 이용하여 마찰을 최소화 하면서 몸을 깨끗하게 닦아 준 후, 마른 수건으로 닦아서 건조하게 유지 시켰다.
→ 실금이나 상처의 배액과 관련된 습기로부터 피부를 보호하였다.
→ 체위변경이나 이동을 할 때 마찰과 응전력으로 받는 피부손상을 최소화하면서 시행하였다.
→ 뼈 돌출부의 압력을 경감시키기 위해 베개를 대주고 air bed를 적용하였다.
2. 시트는 건조하고 주름지지 않도록 팽팽하게 유지한다.
→ 시트를 주름이 없도록 팽팽하게 당겨 고정시켜주고 피부를 압박하거나 움직임에 방해되는 line줄, 센서 등을 정리하였다.
3. 주기적으로 체위변경을 하고, 체위 변경 시 혈액순환의 증진을 위해 back massage를 한다.
→ 2시간 간격으로 체위변경을 실시하였다.
→ 체위변경 시마다 등과 엉덩이 쪽을 경타법, 타진법, 진동법, 윤활법 등으로 두드려주고 다리를 주물러 혈액순환을 자극시켰다.
이론적 근거
1. 피부변화의 조기 발견은 피부손상을 최소화한다. 피부표면에 있는 세균수를 줄이기 위하여 철저히 목욕시키고, 마찰을 줄임으로써 피부의 자극과 압박을 줄이고 혈액순환을 증진한다.
2. 주름이나 이물들을 피부에 자극과 손상을 주기 때문에 욕창을 유발, 진행시킬 수 있다. 피부에 습기가 남아 있으면 외상에 대한 저항력이 감소하고, 많은 미생물이 존재하게 된다. 또, 오염물질에의 접촉을 줄여 감염을 예방할 수 있다.
3. 자주 체위를 변경하여 압박받는 부위를 바꾸어 압박시간과 정도를 완화시켜줌으로써 피부손상을 예방한다. 등 마사지와 운동은 순환을 자극시켜 혈액 순환이 원활하게 되도록 하고 피부세포에 영향을 증진시킨다. 뼈 돌출 부위의 마사지는 이미 있는 연조직의 손상을 악화시키므로 피한다.
평가
→ 피부도 건조하게 유지되고 있고 주기적으로 체위변경도 해주면서 간호계획을 수행했다. 그러나 예후가 좋지 않은 대상자로 감각이나 기동력이 상실되어 있기 때문에 피부손상에 대한 위험성은 여전히 존재하므로 보다 더 주의 깊은 관찰과 수행이 필요할 것으로 보인다.
사정
객관적 자료(O)
12/29
17:00
20:00
21:00
37.5
37.5
37.6
ㆍ체온상승
01/02
01/04
▲
9.23
▲
8.48
ㆍWBC 상승 (4.0~8.0 103/㎕이 정상범위)
12/28
01/02
01/04
▲10.50
▲7.99
▲10.50
ㆍCRP 상승 (0.0~0.5 mg/dl이 정상범위)
간호진단
# 2. WBC 상승 및 체온상승과 관련된 잠재적 감염 위험성
간호목표
ㆍ단기 목표 : 간호 중재 1일 이내에 정상체온범위를 유지한다.
ㆍ장기 목표 : 수술로 인한 감염의 징후가 나타나지 않는다.
간호계획 및 수행
1. 대상자의 수술 부위의 배액 즉 감염의 징후(발적, 고름, 냄새 등)가 나타나는지 관찰한다.
→ 1시간 마다 수술 부위를 관찰하였다.
2. 감염 위험 징후로 보이는 상승된 체온을 정상범위로 유지하게 한다.
→ 주기적으로 모니터를 보면서 체온 상승 수치를 확인하였다.
→ 체온이 37.0°이상일 때 Tepid massage를 시행하였다. (작은 수건에 미지근한 물을 묻혀 얼굴과 목 주위, 겨드랑이, 가슴, 손과 발을 닦아 주었다.)
3. 대상자에게 간호를 시행할 때 무균술을 적용한다.
→ 대상자에게 간호를 하기 전, 후 손 씻기를 철저히 했다.
→ glove를 끼고 모든 처치(suction, position change, 목욕, Tepid massage, urine bag 등)를 시행 하였다.
→suction 시 endo tube와 oral tube에 사용하는 생리식염수를 구분하여 세균 감염을 최소화 하였다.
4. 소독액으로 깨끗하게 청소한다.
→ 수시로 소독액으로 대상자 침상과 주변 서랍장과 기구 및 물품들을 깨끗하게 청소하여 주변 환경을 깨끗하게 유지하였다.
이론적 근거
1. 감염의 징후인 발열, 발적, 가려움, 부종, 분비물, 임상검사결과에서 WBC, CRP, ESR 수치의 증가를 잘 관찰함으로써 대상자의 상태를 발견하고 대처할 수 있다.
2. 감염의 첫 징후인 발열 양상이 보이면 체온 하강 요법(Tepid massage, 얼음 주
머니 대주기, 시원한 환경 유지 등)을 이용하여 정상 체온 범위를 유지한다.
3. 대상자는 면역력이 약하기 때문에 균에 노출되지 않도록 안전한 환경을 만들어 주어야 한다. 교차 감염을 예방하는 가장 좋은 방법은 대상자를 간호하는 모든 사람이 철저한 손 씻기를 하는 것이다.
4. 중환자실은 면역력이 약한 대상자들이 모여 있는 곳으로 감염에 취약한 대상자들을 위해 소독액으로 깨끗하게 청소함으로써 감염으로부터 보호할 수 있다.
평가
ㆍ수술부위의 감염과 관련된 배액은 관찰하지 못했다.
ㆍ중재 후 이틀 정도까지는 계속 체온 상승이 유지되었지만 적극적인 마사지 요법 적용 후에는 37도 이상이였던 체온이 37도 이하로 정상체온범위를 유지하였다.
ㆍWBC 수치는 7일 정상범위 안에 있고, CRP 수치는 4일까지도 10.50mg/dl로 상승되어있어서 추가적인 검사로 수치 확인이 필요할 것으로 보인다.

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