[성인간호 케이스스터디] 폐렴(pumonia) 간호과정 Case study

소개글

[성인간호 케이스스터디] 폐렴(pumonia) 간호과정 Case study에 대한 보고서 자료입니다.

목차

문헌고찰
간호사정
약물
진단검사
간호과정(간호진단)
참고문헌

본문내용

/L
4.5
4.2
3.8
3.9
3.7
Cl
97-110mmol/L
104
100
98
98
99
Protein
6.0 8.0 mg/dL
6.5
6.1
6.6
6.8
6.6
AST
15-46U/L
184
84
75
43
28
ALT
13-69U/L
147
79
78
53
33
ALP
38-126U/L
95
102
93
103
88
감마-GT
11~49U/L
75
73
71
83
73
T-Bil
0.2~1.2mg/이
0.6
0.7
0.6
0.6
0,6
BUN
8-20mg/dL
33.2
34.4
30.3
31.4
28.6
Cr (Creatinine)
0.8-1.2mg/dL
1.48
1.42
1.33
1.42
1.34
Albumin
3.5-5g/dL
3.2
3.2
3.1
3.3
3.1
혈액가스검사
검사명
참고범위
5/11
5/12
5/13
5/14
5/15
pH
7.35-7.45
7.48
7.49
7.53
7.47
7.46
7.52
7.45
7.47
7.50
PO2
83~108mmHg
159
76
81
72
106
75
108
69
133
PCO2
35~48mmHg
32
32
31
34
36
29
34
35
32
HCO3
22~26mmol/L
23
26
25
24
25
24
25
25
25
total CO2 conc.
22~29mmol/L
24
27
26
26
25
24
25
26
26
O2_sat
95-98%
99
96
97
95
98
96
98
94
99
미생물 배양검사
검사명
5/9
5/10
5/13
C-sep
MDR(multiple drug resistance), sopiperacillin/Tazo,Aminogly coside계, Cepnem계, Carbapenem계열에 모두 내성인 A
Sen-sp
C-UV
Colony count: 10,000,000/mL [Trichosporon asahii]
혈액응고 검사
검사명
참고치
5/12
5/13
5/14
5/15
PT_sec
9.5-12.8sec
14.1
14.2
14.5
14.4
PT_%
11-15%
58.1
57.3
55.0
55.7
aPTT_sec
27.9-37.8sec
49.5
49.6
52.2
53.5
PT_INR
0.85-1.15
1.30
1.30
1.33
1.32
Ⅴ.간호과정
#1. 기관지 분비물과 관련된 비효율적 기도청결
간호 사정
주관적 자료
-
객관적 자료
SPO2 88%로 정상치보다 낮음
기관절개관 유지 중 (8일째, ballon:9cc)
Ventilator 적용 중 (mode: CPAP, PEEP level(cmH2O): 3,
pressure(cmH2O):8, FiO2(%): 30)
호흡시 보조근을 사용한 과도한 호흡을 하고 찡그린 표정 관찰
기침능력: 객담을 배출 할 수 없음
호흡이나 기침 할 때 secretion으로 인해‘그르렁’거리는 소리
흉부 청진 시 악설음이 들림
흉부 X-선 상 폐렴이 관찰됨
간호 진단
기관지 분비물과 관련된 비효율적 기도청결
간호목표
단기 목표
대상자는 5일 이내에 호흡 시 ‘그르렁’거리는 소리가 나지 않는다.
장기 목표
대상자는 한 달 이내에 청진 시 악설음이 들리지 않는다.
간호 계획
①매 duty마다 호흡음을 청진하고 호흡양상을 확인한다.
②매 1시간마다 suction을 수행하여 기도를 청결하게 유지한다.(+흉부물리요법 시행)
③매 duty마다 구강간호 시행한다. (구강 점막 건조 막기 위해)
④적절하게 가스교환 유지가 되는지 확인하기 위해 SPO2 모니터하며,
필요시 ABGA검사 시행한다.
⑤환기, 습도, 온도를 대상자가 편안할 수 있도록 조절하고 유지한다.
⑥head up (30도) 자세를 취해준다.
간호 수행
①매 duty마다 호흡음을 청진하고 양상을 확인함
②매 1시간마다 suction을 수행하며 객담양상을 확인함
③매 duty마다 구강간호 시행함 (클로로 핵시딘으로 양치하고, 입술에 바셀린 바름)
④SPO2 항상 95%이상으로 유지됨
⑤환기, 습도, 온도를 건조하지 않도록 냉·난방 시설과 습도·온도를 확인하고 유지함
⑥head up (30도) 자세를 취해준다.
평가
규칙적인 suction을 통해 3일째, 호흡 시 ‘그르렁’거리는 소리가 10회에서 5회로 줄어
들었고, 5일째는 소리가 나지 않았다. 한 달 후의 목표는 아직 예측 불가능 하다.
#2. 부동과 관련된 피부 손상
간호 사정
주관적 자료
-
객관적 자료
욕창있음 (부위: coccyx, 상세내용: grade 3)
ABR 상태 (SICU와 MICU에 전동 된 후)
팔·발꿈치에 피부 발적된 것 관찰
간호 진단
부동과 관련된 피부 손상
간호목표
단기 목표
대상자는 5일 이내에 다른 신체부위에 피부 발적이 보이지 않는다.
장기 목표
대상자는 한 달 이내에 욕창단계가 3에서 2로 변화한다.
간호 계획
①매 2시간마다 Position change와 back care를 시행하며 피부양상을 확인한다.
②공기침대(또는 물침대)의 기능을 점검하고 적용한다.
③부종 부위의 압력을 감소시키기 위해 베개로 지지한다.
⑤압박 부위와 뼈 돌출 부위에 쿠션을 적용한다.
⑥침상 시트의 주름을 쫙 펴준다.
⑦매 duty마다 욕창 부위를 철저히 무균적으로 드레싱하고
큐라백 드레싱으로 음압을 걸어 삼출물 배액과 외상 상처의 육아를 형성 시킨다.
간호 수행
①매 2시간마다 Position change와 back care를 시행하며 피부양상을 확인함.
②공기침대(또는 물침대)를 적용함.
③부종 부위의 압력을 감소시키기 위해 베개로 지지함.
⑤압박 부위와 뼈 돌출 부위에 쿠션을 적용함.
⑥침상 시트의 주름을 쫙 펴줌.
⑦매 duty마다 욕창 부위를 철저히 무균적으로 드레싱함.
(큐라백 드레싱으로 음압을 걸어 삼출물배액과 육아 형성에 도움을 줌)
평가
대상자는 5일 이내에 팔과 발꿈치에 있던 발적이 보이지 않았고, 다른 신체 부위에도
발적 현상이 관찰되지 않았다. 한 달 후의 목표는 아직 예측 불가능 하다.
Ⅵ. 참고문헌
- 전시자 외. 성인간호학 상. 현문사, 2006.
- 김조자 외. 비판적 사고와 간호과정. 현문사, 2008.
- 이강이 외, 간호실무를 위한 건강사정, 현문사, 2011
- 약물 검색: Kims, 드러그인포

키워드

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