클라이언트(Client)의 케어플랜(Care Plan) - (88세, 여) 고혈압 및 고혈압성 심장병, 외상후 치매증 (교통사고)

소개글

클라이언트(Client)의 케어플랜(Care Plan) - (88세, 여) 고혈압 및 고혈압성 심장병, 외상후 치매증 (교통사고)에 대한 보고서 자료입니다.

목차

A용지(기본정보용지)

B용지(질병․증상정보용지)

C/D용지(가족 케어상황 등의 용지)

1. 생활력(Life History)
2. 일일 생활력(Day History)
3. 원조자의 염려
4. Client의 생명과정
5. Client의 생활과정
6. Client Assessment
7. Client의 Care Plan

본문내용

연스럽게 호흡하며 숨쉬기 곤란할 때에는 호소할 수 있다. 방의 환기를 시키거나 방의
온도/습도 조절은 불가능 하다.
② 먹다.
* 입으로 섭취할 수 있다. 때대로 도움을 받아 식사하나 조리를 하거나 상차림/ 상 치우기는 하지 못한다.
③ 배설하다.
* 항문/요도로 자연스럽게 배설하나 변의 또는 요의를 잘 표현하지 못한다. 침상 위에서 배설을 한다.
④ 움직이다.
* 신체의 일부(상지)를 움직일 수 있다. 침상위에서 편한 자세나 동작을 어느 정도 어려움 없이 자유롭게
취하나 자유롭게 앉거나 걸을 수는 없다.
⑤ 자다.
* 약의 힘을 빌리지 않고 자력으로 수면을 취할 수 있으나 잠자기 전에 잠옷을 갈아입거나 세면, 이 닦기
등을 스스로 할 수 없다
⑥ 신체의 청결을 유지하다.
* 손을 청결히 하거나 구강 내의 청결, 신체 세부 청결, 머리 감기, 목욕이나 샤워 등 다 전문가의 원조가
필요하다.
⑦ 의복의 착·탈과 청결
* 의복의 입고 벗을 때, 정리, 세탁 등 도움이 필요하다.
⑧ 몸 차림새를 단정히 하다.
* 스스로 이 닦기/ 세면을 하지 못하고 스스로 머리모양을 단정히 하거나 몸치장을 하지 못한다.
⑨ 회화 전달하다.
* 의미 있는 사인(표정/눈 깜박거림)을 보내며 질문의 의미를 알고 예/아니오라 대답한다.
하지만 짧은 대화도 어려우며 하루의 대화 량이 아주 적다.
⑩ 성에 관한 것.
* 생활하는 곳에 양성(남·여)의 존재가 있으나 서로 스킨쉽을 주고받을 수 있는 관계(대상)가 없다.
⑪ 역할(유용감)을 갖다.
* 가족이나 친족의 도움을 받고 있고, 자기에게 있어서 마음 편히 쉴 수 있는 곳이 있다. 지금 하고 싶은 것,
열중하고 싶은 것이 없다.
⑫ 변화를 창출하다.
* 생활에 변화가 없는 경우 그 괴로움을 표현하지 못하며 실내에서 작은 변화를 만들어 내지 못한다.
⑬ 생활의 작은 관리
* 쓰레기를 분별하여 정해진 장소에 버리지 못하며 일상생활에서 부족한 물품을 스스로 보충하지 못한다.
⑭ 가계(금전)을 관리하다.
* 가게에서 사고 싶은 것을 자신이 선택하지 못하며 물건을 사거나 지갑관리를 하지 못한다.
⑮ 건강관리를 하다.
* (심·신)건강상태가 나쁜 것을 호소 할 수 있으며 몸이 아플 때에는 진찰/치료를 받고 있다. 필요시에
약을 복용·관리 등을 도움 받으며 건강회복을 위해 필요한 요법이나 재활법 등을 전문가의 도움으로
행하고 있다.
6. Client Assessment
1) Client의 생명은 어떤 상태이며, 어떻게 변화해 가고 있는가?
① 외상 후 치매가 오면서 처음엔 엉뚱한 말이라도 계속 하였지만 점점 말을 하지 않게 됨
② 감정 기복이 심한 편이고 점심 식사를 하시고 나서 약 2시간 정도를 제외하고는 거의 눈을 감고 계심
③ 약 6개월 정도의 병상 생활로 누워있는 시간이 길어 하체근육이 많이 굳어 있음
④ 사고 후 믹서로 다 갈은 음식만 드셨지만 점점 회복되어 현재 밥과 잘게 자른 반찬도 드실 수 있음
2) Client의 생활상태에서 ‘해(害)’가 되는 것, 또는 생명력을 소모시키고 있는 것은 무엇인가?
① 기저귀에 대소변을 보고 있으며, 배설은 자립하지 못한 상태이다.
② 기분, 감정이 매우 저하되어 있다.
③ 24시간 상시의 보살핌이 없으면 생활이 불가능하다.
④ 생활에 변화가 거의 없고 자극이 적다.
⑤ 불쾌증상이 심하지는 않지만 상시 있다.
⑥ 고혈압이 있다.
⑦ 스스로 숟가락으로 밥을 먹을 수 있으나 잘 하지 않는다.
3) Client가 지금 가지고 있는 힘, 남아 있는 힘, 건강한 힘은 무엇인가?
① 스스로 호흡하고, 잘 수 있다.
② 불결(속옷의 더러움/오염 등)로 인한 신체의 불쾌감을 느낀다.
③ 가족의 잦은 방문과 관심 표현을 받고 있다.
4) 기본적인 케어 방침은?
① 어르신께 적합한 식사를 제공함으로써 기본 신체 건강을 유지할 수 있도록 한다.
② 즐거운 자극과 어르신께 무리없는 조금씩의 재활을 제공함으로써 생활의 폭을 넓힌다.
③ 자립으로 어르신께서 숙면을 취할 수 있도록 한다.
④ 배설패턴을 파악하고 규칙적으로 시간대별 배설원조를 통해 어르신의 배설 자립을 도모한다.
7. Client의 Care Plan
no
목표
no
하위 목표
구체적 실행 방법
1
어르신께 적합한 식사를 제공함으로써 기본 신체 건강을 유지할 수 있도록 한다.
①
어르신의 식사와 배설량을 체크하여 적당한 식사량을 일정하게 공급할 수 있도록 한다.
일반식으로 일정량을 제공하고 식사내용을 매끼 기록한다.
(홍00)
②
어르신의 저작과 연하 기능을 고려하여 편안한 식사를 할 수 있도록 한다.
반찬을 잘게 썰어 드시는데
불편함이 없도록 한다. (홍00)
③
편안한 대화를 통해 어르신께서 안정된 마음으로 식사를 할 수 있도록 한다.
어르신께 집에서 갖고 온 밥이라고 말씀 드리고 편안한 대화를 유도함. (부00)
2
즐거운 자극과 어르신께 무리 없는 조금씩의 재활을 제공함으로써 생활의 폭을 넓힌다.
①
규칙적인 실내 외 산책을 통해 어르신이 기분전환과 생활의 활력을 찾으실 수 있도록 한다.
매일 1회 이상 야외 산책 실시
(고00)
야외 활동 시 적절한 노래 부르기 병행 (고00)
②
병원 입원 직전까지 활동 하신 점을 고려하여 서기, 걷기 등의 재활을 통해 기거동작의 향상을 꿰한다.
휠체어에서 일어서기 훈련을 1일 3회 (고00)
야외 활동 시 적절한 노래 부르기 병행 (고00)
다리에 근력을 키우고 굳어있는 부분을 풀기위해 꾸준한 주 5회 물리치료 받기(이00)
3
자립으로 어르신께서숙면을 취할 수 있도록 한다.
낮 시간의 운동과 수면 분위기를 조성하여 자립으로 수면을 취하실 수 있도록 한다.
간호파트와 상의 후 실시
(이00, 홍00)
4
배설패턴을 파악하고 규칙적으로 시간대별 배설원조를 통해 어르신의 배설 자립을 도모한다.
병원 입원 후 배설 자립이 안되었으므로 배설 의사를 여쭤보면서 변의, 뇨의 확인 및 배설 보조를 한다.
기상 후와 취침 전, 2시간 간격으로 어르신께 여쭤보고 기저귀를 빼고 변기에 앉혀드린다.
(홍00)
참고: ‘카나이 히토애’의 KOMI Chart System을 참고하여 Care Plan을 작성하였습니다.

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