[성인간호학] ICU 외상성 지주막하 출혈 케이스 Traumatic Subarachnoid Hemorrhage; T-SAH CASE STUDY

소개글

[성인간호학] ICU 외상성 지주막하 출혈 케이스 Traumatic Subarachnoid Hemorrhage; T-SAH CASE STUDY에 대한 보고서 자료입니다.

목차

󰊱 상황
󰊲 문헌과 대상자 비교
󰊳 진단검사
󰊴 투약
󰊵 간호진단

본문내용

그렁그렁 소리가 들림
분비물의 양상 : thick하고 많은 양의 분비물
suction 시 suction tip이 잘 들어가지 않음
목표
SpO₂가 95~100%로 유지된다.
호흡수가 정상이다.
호흡 시 그렁그렁 소리가 들리지 않는다.
분비물의 양이 감소하고, 양상이 정상이다.
저항감 없이 원활하게 suction을 시행한다.
계획
호흡양상을 사정한다.
호흡 수와 SpO2를 monitoring 한다.
Nebulizer를 사용하여 가습된 산소를 공급한다.
필요 시 마다 suction을 시행한다.
처방된 거담제를 투여한다.
수행
hourly v/s checked
처방된 산소를 공급하였다.
( Jet nebulizer apply, FiO2 35%, 8L/min. )
타진과 함께 suction을 시행하였다.
(tip이 잘 들어가지 않을 경우 saline을 주입하면서 suction)
처방된 MUCOSTEN과 EPHEDRINE을 IVSS하였다.
평가
SpO₂ 95~97% 유지
호흡 시 그렁그렁한 소리가 감소하였다.
호흡 수가 감소하였다 (33회→20회)
Suction 시 저항감이 감소하여 tip이 원활하게 들어갔고,
yellowish color, 보통량의 묽은 분비물이 관찰되었다.
2. 고체온
O-data
- BT 37.9℃→38.0℃ 고열상태 지속
- 빈맥 HR 160~170회/분
- 호흡수 RR 30회/분
목표
- 대상자는 고체온의 징후나 증상이 없다.
- 체온이 37.2℃이하로 유지된다.
- 활력징후가 정상범위로 유지된다.
계획
- 고체온의 증상과 증후를 모니터한다.
(활력징후 측정, I/O check, 피부사정 등)
- 매 시간마다 ICP를 사정한다.
- 냉요법을 적용한다.
- 처방된 약을 투여한다.
수행
- 매 시간마다 활력징후를 측정하였다.
5P
6P
7P
8P
BT(℃)
37.6
37.4
37.3
37.1
- ice bag을 적용하였고, 담요나 환의를 open 해 두었다.
- 처방된 DENOGAN을 IVSS 하였다.
평가
- 4시간동안 체온이 37.1℃로 감소하였다.
- 빈맥이나 빈호흡의 양상이 사라졌다.
HR : 60~100회/분
RR : 18~20회/분
3. 침습적인 처치와 관련된 감염의 위험성
O-data
-잦은 ABGA 시행
- WBC상승
검사일
7/8
7/15
7/19
7/20
WBC수치
13.8
13.1
17.8
15.2
- 신체 내에 삽입된 catheter나 line이 많음
: C-line, A-line, IV line, L-tube, Foley cath 유지 중
목표
- 대상자에게 감염의 징후가 발생하지 않는다.
- 침습적인 처치로 인한 감염을 최소화 한다.
계획
- 감염의 증상을 모니터한다. (Lab data 등)
- 무균술을 철저히 지켜 감염의 경로를 차단한다.
- 처치 전 후 손씻기를 철저히 한다.
- 처방된 약을 투여한다.
수행
- V/S hourly checked
- 발적, 사지의 온감, Lab data를 매일 확인하였다.
- 모든 간호 처치 전 후에 손을 깨끗이 씻었다.
- 침습적인 처치가 시행된 부위의 피부변화 사정하였다.
- 각종 line과 catheter를 청결히 관리하였다.
평가
- 대상자에게 감염의 증상이 없었다.
: 체온과 lab 수치에 큰 변화가 없었다.
4. 낙상과 관련된 신체 손상 위험성
O-data
- suction이나 position change시 사지의 shivering이 있음
- seizure 20초 동안 있었음 (09-07-21)
- 의식수준 저하됨 : Mental stuporous state (09-07-20)
- GCS 2-2-5 (09-07-20) eye : 2, verbal : 2, motor : 5, lethargy 상태임
(상세내용: 계속 자려는 양상 보이며 반응이 느림 coorperation 안됨)
- Medication : propofol, luminal, orfil, epilam
- 낙상 위험군 사정 척도 19점으로 고위험군임
목표
- 대상자는 낙상으로 인한 손상 부위가 발생하지 않는다.
계획
- 신체와 인지기능의 변화 여부를 모니터한다.
- 대상자가 낙상하지 않도록 계속적으로 관찰한다.
수행
- GCS를 지속적으로 사정하였다.
7/20
7/21
7/22
7/23
7/24
GCS
2-2-5
2-3-5
3-4-6
3-4-5
3-4-6
- side rail을 올려놓았다.
- 치료나 처치 시, position change시에 대상자를 잘 보호하고 부축하였다.
평가
- 대상자는 낙상으로 인한 손상 부위가 발생하지 않았다.
5. 부동과 관련된 피부 손상 위험성
O-data
- 의식수준 저하됨 : Mental stuporous state (09-07-20)
- GCS 2-2-5 (09-07-20)
- 기저귀 착용중임
- ABR
목표
- 대상자는 욕창이나 피부 압박 등의 징후가 없이 정상적인 피부 상태를 유지한다.
계획
- 과도한 건조 상태나 습한 상태가 유지되지 않는지 피부 상태를 주기적으로 모니터한다.
- position change 시에 사지를 시진한다.
- 대상자의 움직임과 활동을 모니터한다.
수행
- hourly v/s check 시- 대상자의 피부상태를 시진, 사정하였다.
- 2시간마다 position change를 시행하였다.
(Lt., Rt. lateral, supine position을 번갈아 가면서 취해줌)
- 침상 린넨은 깨끗하고 건조하며 주름이 없도록 유지해주었다.
- 물방석을 사용하여 대상자의 피부가 침상과 압박되는 부위를 줄여주어 피부 압박을 예방해 주었다.
- position change 시 등과 목마찰을 시행하였고, 기저귀를 확인하였다.
- 대상자의 움직임과 활동으로 인한 압박 부위가 있는지 모니터하였다.
평가
- 대상자의 피부는 깨끗하고 건조한 상태이다.
- 대상자에게서 욕창이나 피부 압박의 징후가 보이지 않았다.
*참고문헌*
김선애 강지연 외 (2003).임상간호의 핵심. 한우리.
Sigma Thera Tau Lambda외 (1999).최신임상간호메뉴얼.현문사.
전시자 김강미자 박정숙 외 (1997).성인간호학 상2.현문사.

키워드

성인간호ICU,   ICU 케이스,   성인간호학,   성인간호학케이스,   성인간호케이스,   성인간호case,   외상성 지주막하 출혈