MICU case /외과계중환자실 간호과정(case study)/폐렴/

소개글

MICU case /외과계중환자실 간호과정(case study)/폐렴/에 대한 보고서 자료입니다.

목차

1. 간호력
2. 질병에 대한 문헌고찰
3. 현재병력
1) 발병 시부터 병원에 오기까지의 상황
2) 병원 도착 당시의 대상자 상태 및 중환자실 입실 전까지의 경과
3) 입실 후 현재까지의 경과

-활력징후/호흡보조기구/GCS
/동공/욕창/부종/I/0/-식이/활동/휴식
/근골격계/근긴장도/순환/Elimination
/FOOD/Fluid /ebema/Neurosensory/Pain/
Respiration/Safety
(욕창도구,통증도구표 첨부)

4.임상검사 및 진단검사결과(▼▲) (표로 되어있음)
5. 경구, 비경구적 투약과 정맥 주입
6.특수검사 (정말자세히 나와있음.)
7.기타치료(식이요법,운동요법,특수처치)
8. 진단 목록 및 우선순위
9. 간호문제 및 간호중재
(간호수행자세하게 나와있음.)

본문내용

운동 필요시 움직임을 제안하지 않는 방안으로, 공기압에 의하여 팽창이완되는 복수의 에어셀을 이용하여 체중에 의해 발생하는 압력을 분산시키는 기능을 하는 상층부와 일정한 높이와 고른 압력 유지가 가능한 복층바닥 공간직물형 에어셀을 이용하여 상층부를 지지하면서 압력분산 효과를 극대화 시켜준다
평가
대상자는 4일 이내에 욕창위험요인이 감소했다
->욕창위험요인인 눌리는 부위와 자극이 되는 부위가 없으셨고
추가적인 피부손상 위험이 관찰되지 않았다.
대상자는 퇴원 할 시 피부손상이 관찰되지 않는다
->9/24일 평가시 욕창의 크기는 커지지 않았으며 점점 호전됨이 보임.
대상자에게 퇴원 할 때까지 자원봉사자가 꾸준히 규칙적으로 피부 관리를 한다.
->9/24 자원봉사자가 피부관리를 시행을 관찰함.
#2간호진단명: 분비물 배출의 어려움과 관련된 기도흡인 위험성
자료
주관적자료
S:““.......”.”
객관적자료
O:
객담있음(양상:진함,색깔:yellow)
endotracheal삽관 상태.
ventilator적용중임.
-vent모드:PSV적용중
SpO2:9/24 0:00시 98,7:00시 99
의식수준은 coma(sedation 중) 상태
분당 호흡수:9/24 0:00시 17,7:00시 13
폐 청진:both lung crackle
목표
단기목표
대상자는 2일 이내에 기도흡인의 징후가 없다.
장기목표
대상자는 퇴원 할 시 호흡음 청진시 비정상 음이 없다.
대상자는 퇴원 할 시 saO₂가 95~100%를 유지한 채 퇴원한다.
계획
활력징후를 모니터하고 기록한다.
객담배출을 하게끔 돕는법을 수행한다.
간호사는 기도로 흡인 되 질식 위험이 보이면 즉각 처치한다.
중재
(수행 및 관찰)
매 1시간 마다 대상자의 활력징후를 모니터하고 기록한다.
->9/22,23,24
날짜
9/22
9/23
9/24
시간
7:00
3:00
20:00
7:00
3:00
20:00
7:00
3:00
20:00
SBP/
DBP
sys.
142
135
132
136
140
144
145
146
132
dia.
43
58
55
51
55
58
66
64
60
mean
97
90
93
94
90
92
99
96
91
ASBP/ADBP
sys.
142
135
132
172
170
168
178
162
164
dia.
43
58
55
50
48
42
48
48
48
mean
97
90
93
92
91
93
90
88
82
HR
60
58
62
66
62
60
70
64
66
RR
17
19
18
18
14
19
17
13
19
SPO2
100
96
97
99
96
94
98
99
97
BT
35.6
36.6
-
36.1
35.3
35.8
37.1
36.4
36.8
대상자가 하루에 3번 흡인을 시행 받을 때 시행 전으로 진동법을 시행 한다
->매 흡인 전에 진동법을 시행.
대상자가 기도 흡인 위험이 보일시 간호사는 즉각 처치를 수행해 기도 흡인위험성을 제거 한다.->흡인 위험 보일시 즉각 처치를 수행 하심.
평가
대상자는 2일 이내에 기도흡인의 징후가 없다.
->9/24일 흡인시 청색증이나 질식의 징후가 관찰되지 않음.
대상자는 퇴원 할 시 호흡음 청진시 비정상 음이 없다.
->확인하지 못함.
대상자는 퇴원 할 시 saO₂가 95~100%를 유지한채 퇴원한다.
->9/24 98%. 9/25 99%
#3간호진단명: 의식저하와 관련된 낙상위험성
자료
주관적자료
S:““.......”.”
객관적자료
O:나이:75세.
낙상주의 표지판,팔찌[낙상고위험군] 하고계심.
의식수준은 coma(sedation 중) 상태
침상에서 부동 상태로 생활을 하고 있음
억제대 사용중(Both arm)
MICU병동의 어수선한 환경.내일9/26 퇴원할시 이동카트로 이동하심.
목표
단기목표
간호사,(나)는 2일 이내에 낙상위험요인을 파악하고 안전대책을 적용한다.
장기목표
대상자는 퇴원 할 시 까지 낙상사고가 발생하지 않는다.
계획
언제나 의료인이 상주하고,침대 보조난간을 올려놓는다.
억제대를 착용하고, 안정제를 투여한다.
환경에 대한 오리엔테이션을 담당간호사와 학생간호사가 인지 한지를 확인한다.
중재
(수행 및 관찰)
대상자 옆에 24시간 내내 의료인이 상주하고 처치를 제외한 내내 침대 보조난간을 항상 올려 놓는다.
->간호사가 대상자옆에 항상 계시고 침대보조난간도 처치를 제외한 나머지 시간에는 항상 올려져 있음.
대상자의 안전을 위하여 의료인 판단 하에 낙상될 위험이 높다고 판단되면
억제대를 적용하고, 안정제를 투여한다.
->억제대를 대상자가 적용중이심.
간호사,(나)는 매 근무시 대상자가 손상을 일으킬 수 있는 환경을 피하고 안전한 환경을 제공한다.
->매 근무시 대상자를 이동카트에 옮길 때 침상높이와 이동카트의 높이를 같게 하고, 바퀴를 고정시킴.
평가
간호사,(나)는 2일 이내에 낙상위험요인을 파악하고 안전대책을 적용한다.
->침대보조난간 항상 올려놓았고 수시로 관찰함.
낙상위험이 있는 대상자에게 팔찌를 끼워주고,억제대를 시행함,대상자가 이동시 침상놓이와 이동카트 높이를 같게하며 바퀴를 고정 시킴
대상자는 퇴원 할 시 까지 낙상사고가 발생하지 않는다.
->9/24,9/25,9/26 대상자는 낙상사고가 발생하지 않았다.
신체적 부동과 관련된 피부손상
침상안정과 관련된 피부손상
치료적 금식과 관련된 영양부족 위험성
의식저하와 관련된 낙상위험성
말초신경혈전기능 장애 위험성
분비물 배출의 어려움과 관련된 비효율적 기도청결
의식저하와 관련된 기도 흡인 위험성.
의식저하와 관련된 비효율적 기도청결.
((9/16일부터 가래소리 들림, 가래 잘뱉지 x suction시행.~9/25 까지 계속 시행 중.)
치료적 금식과 관련된 영양부족
침습적 시술과 관련된 감염위험성(9/12일수술 Rt hip [Closed reduction& internal fixation femur]. Foley catheter도 시행. L-Tube가지고 계심.,A-Line삽입.)
불안전한 혈당치의 위험성
의식저하와 관련된 비효율적인 자가건강관리
의식저하와 관련된 비활동적 생활양식
의식저하와 관련된 비효율적인 호흡양상
쇼크위험성
의식저하와 관련된 자가간호 결핍:옷입기,목욕,화장실이용

키워드

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