직장암 Rectal caner 케이스 , 병태생리, 문헌 고찰, 사정, 간호 과정, 간호진단 5개 , A+ 받았습니다

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목차

Ⅰ. 문헌고찰 (Rectal cancer) + (호스피스 간호)
Ⅱ. 간호사정
Ⅲ. 간호과정
Ⅳ. 참고문헌

본문내용

4시간 간격으로 재본 결과 BT가 36.3 ~ 36.9 정도로 체온이 더 이상 올라가지 않았고 감염의 증상이 없었다.(발열, 설사, 오한) 그리고 간병인이 수시로 물수건으로 대상자의 손을 닦아주는 모습을 볼 수 있었다.
#3. 환경변화와 관련된 수면장애
간호사정
주관적자료
“잠을 자다가도 중간에 깰 때가 많다.”
“병원에 있으니까 더 잠이 안오는 것 같다.”
객관적자료
-밤에 수면을 잘 취하지 못하고 헛소리를 종종 함
-병원환경에 아직 적응을 잘 하지 못함
-낮에 침상에 앉아서 졸으심
간호진단
환경변화와 관련된 수면장애
간호목표
단기목표
밤에 편안하게 수면할 수 있도록 한다.
장기목표
하루에 7~8시간씩 깊은 잠을 잘 수 있도록 한다.
간호계획
① 낮잠을 자지 않도록 교육한다.
② 자기 전에 따뜻한 물을 마시거나, 따뜻한 물수건으로 몸을 가볍게 마사 지하게 한다.
③ 주위 환경을 어둡게 하고, 조용하게 하여 충분히 수면을 취할 수 있는 환경을 조성한다.
간호수행
① 밤에 잠을 잘 자기 위해서는 낮잠을 자지 않는 것이 좋다고 대상자에게 교육하였다.
②-1 밤에 수면을 취하기 전에 따뜻한 물을 마시도록 권한다.
②-2 따뜻한 물수건으로 목과 팔 등을 가볍게 마사지 할 것을 시범하고, 교 육하였다.
③ 밤에 잘 때에는 병실 문을 닫고, 불을 다 끄고, 커튼까지 치고 조용한 환 경에서 수면 할 것을 교육하였다.
이론적 근거
① 낮에 잠을 자게 되면 자연스레 밤에 잠을 못 잘 가능성이 높아진다. 밤 수면의 양과 질 개선을 위해서는 낮잠을 피하는 것이 기본적인 사항이고, 급선무이다.
② 수면 전 따뜻한 물과 가벼운 마사지를 하는 것이 쉽게 수면을 취하는데 도움이 된다.
③ 병실환경 부적응, 수면환경에 대한 스트레스 등은 수면을 방해하는 큰 요인이 된다. 주위를 어둡게 하고 조용한 환경을 조성하는 것이 수면을 하는데 큰 도움이 될 것이다.
간호평가
수면에 관한 교육에 호의적인 반응을 보였고, 우리가 실습하는 시간 (데이-7시~4시, 이브닝-12시~9시) 동안 낮잠을 자는 모습은 한 번도 발견되지 않았다. 따뜻한 물을 마시는 것은 자주 하도록 노력하였으나 마사지는 잘 안되더라는 말씀을 하셨다. 수면 방해요인을 제거하고, 환경을 조성하였더니 잠이 잘 온다고 하셨지만, 중간 중간에 깨는 일은 아직 많이 있다고 하셨다.
인수인계시간을 통해 수면 중간 중간 잠에 들지 못하고 헛소리를 하는 것이 실습 처음보다 많이 나아졌다는 사실을 알 수 있었다.
#4. 치료적 절차와 관련된 낙상 위험성
간호사정
주관적자료
“움직일 때마다 자꾸 이선들이 걸리적거려”
“배가아파서 잘 못 움직이겠어”
객관적자료
- 낙상 위험도구 사정점수 9점.
- Colostomy, IV라인
- 낙상과거력
- 현재 나이 74세
간호진단
치료적 절차와 관련된 낙상 위험성
간호목표
- 낙상을 발생시키는 위험요인 제거하고 안전한 환경을 유지할 수 있다.
- 대상자는 입원동안 낙상 사고가 발생하지 않는다.
간호계획
① 낙상을 발생시키는 위험요인을 사정한다.
② 안전한 환경을 제공한다.
③ 자주 사용하는 물품을 환자 곁에 둔다.
④ 침상이나 보조기로 이동시 안전하게 부축한다.
⑤ 응급상황에 대하여 교육을 한다.
간호수행
① 환자가 사용하는 보조기, 이동수단, 침대가드레일, 지지대의 작동 상태를 확인한다.
②-1 침대바퀴를 고정해 주고, 수시로 침대 side rail을 확인하고 올려주었다.
2 샤워시 미끄러지지 않도록 미끄럼방지 매트를 깔아주었고, 평상 시 미끄
럼방지 양말을 신겨주었다.
3 침상 안정후 처음 보행 시작할 때 체위성 저혈압을 예방하기 위해 서서히
움직이도록 격려했다.
4 침상주변에 물이나 미끄러운 용액이 없도록 주의했고, 환자 보행에 방해
가되지 않도록 전선줄, 간이침대 쓰레기통, 개인물품 등을 정리했다.
③-1 환자가 자주 사용하는 휴지와 간식(음료,물,사탕)을 머리위에 두었다.
④-1 침상이나 보조기로 이동시 환자를 지탱할 수 있게 다리 사이에 한쪽무릎을 끼고 꽉 붙잡아서 안전하게 이동시켜 주었다.
⑤-1 응급상황을 대비해서 환자가 가까운 쪽 벨을 누를 수 있도록 교육했다.
2 경미한 낙상이라도 의료진에게 바로 말할 수 있도록 격려했다.
간호평가
간병인이 대상자 주변의 위험요인을 제거하고 안전한 환경을 유지하도록 하였고 대상자는 낙상 사고가 발생하지 않았다.
#5. 식욕부진과 관련된 영양부족
간호사정
주관적자료
“밥맛이 없다. 먹기 싫다.”
“병원 밥 맛이 없어.”
객관적자료
-입맛이 없다고 밥을 안드심.
-알부민: 3.5▼
-체중 감소: 62kg→ 59.8kg
간호진단
식욕부진과 관련된 영양부족
간호목표
-대사 요구에 맞는 식이를 섭취한다.
-체중이 더 이상 감소되지 않는다.
간호계획
① 체중을 측정하고 기록한다.
② I/O 체크를 한다.
③ 대상자에게 해가 되지 않는 범위에서 대상자가 좋아하는 음식을 사정하 고, 제공한다.
④ 식사하기 편안한 환경을 제공한다.
간호수행
①3일에 한 번씩 체중계로 체중을 측정하고 기록하였다.
②음식을 먹는 시간과 섭취량, 배설량을 간병인과 보호자에게 부탁해서 기록하게 끔 하고 Duty 때마다 total I/O를 기록하였다.
③대상자의 영양보충을 위하여 대상자가 좋아하는 음식을 물어보고 보호자에게 대상자가 좋아하는 간식을 준비해 대상자가 먹고 싶어 할 때 조금씩 먹을 수 있도록 하였다.
④식사할 때에는 앉은 자세를 취하여, 따뜻하고 조용한 환경에서 식사 하 도록 교육하였다.
이론적 근거
①② 체중과 I/O 체크는 대상자의 객관적인 영양상태 사정에 도움이 된다.
③ 대상자가 좋아하는 음식을 섭취하게 함으로써 영양결핍위험성을 줄일 수 있다.
④식사할 때 소음이나 산만한 환경 등 스트레스 요인이 있으면 식욕을 더 저하시킬 수 있다. 식사하기 좋은 환경은 음식섭취에 도움이 된다.
간호평가
대상자는 더 이상의 체중감소는 보이지 않았지만 여전히 음식 섭취량과 배설량이 적었다. 보호자가 준비해 온 음식은 조금씩 드시는 모습을 보였다.
Ⅴ. 참고문헌
- 노인간호학 / 윤숙희 외/
- 성인간호학 상,하 / 현문사
- 기본간호학 / 손영희 외/ 현문사
- 간호진단과 중재 가이드. 현문사

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