성인간호학case study-뇌경색

소개글

성인간호학case study-뇌경색에 대한 보고서 자료입니다.

목차

1. 문헌고찰 보고서
2. Case Study 보고서
3. 간호과정

본문내용

불쾌감을 완전하게 느끼지 못한다.
3. 경도의 장애 있음
부르는 소리에 반응. 불쾌감과 체위변환 욕구를 항상 전할 수 있는 것은 아니다. 어느 정도 지각장애가 있으며 사지 중 1,2개 부위에서 통증과 불쾌감을 완전하게 느끼지 못하는 부위가 있다.
4. 장애없음
부르는 소리에 반응한다. 지각결손이 없으며 통증과 불쾌감을 호소할 수 있다.
습기
피부가 습윤에 노출되는 정도
1. 항상 축축하다.
피부는 땀과 소변 등으로 인해 항상 축축하다. 이동, 체위변화 시 습기가 있다.
2. 대개 축축하다.
항상 그런 것은 아니지만 근무시간 중에 적어도 한번은 침구류를 교환해야 한다.
3. 가끔 축축하다.
정기적인 교환 외에 하루 한 정도 침구류를 추가로 교환할 필요가 있다.
4.거의 축축하지 않다
피부가 대개 건조하다. 정기적으로 침구류를 교환하면 된다.
활동성
1. 누워있는 자세
도움 없이는 몸은 물론 손, 발을 조금도 움직이지 못한다.
2. 앉아있을 수 있다.
대부분 앉을 수 있으나 전혀 걷지는 못한다. 자력으로 체중을 지탱하지 못하거나 의자, 휠체어에 앉을 때 도움의 손길 필요함.
3.가끔 걸을 수 있다.
도움의 손길과 상관없이 평소 가끔 걸을 수 있으나 매우 짧은 거리로 제한된다. 대부분의 시간을 병상에서 지낸다.
4. 보행 가능
일어나 있을 때에는 하루 2변은 병실 밖으로 나가 걷는다. 그리고 적어도 2시간에 한 번은 병실 내에서 걷는다.
가동성
체위를 바꾸거나 조절할 수 있는 능력
1.전혀 움직이지 못함
도움 없이는 몸은 물론 손,발을 조금도 움직이지 못한다.
2, 매우 제한된다.
가끔 몸통 또는 사지를 야간 움직인다.
3. 약간 제한된다.
약간 움직일 수 있으나 종종 자력으로 몸통 또는 손발을 움직일 수 있다.
4.자유롭게 움직인다.
도움의 손길 없이 자주 적절하게 움직일 수 있
영양상태
평상시 식사섭취 상황
1. 불량
전혀 섭취하지 못한다. 제공된 식사의 1/3이상을 먹지 않는다. 단백질, 유제품은 하루 두 접시 이하의 섭취에 그친다. 수분섭취가 부족하다. 절식하거나 투명한 유동식, 라면, 섭취할 때도 있다. 또는 말초점적을 5일 이상 계속 맞는다.
2.약간 불량
좀처럼 전량 섭취하지 못한다. 평소에는 제공된 식사의 1/2 정도만 섭취한다. 단백질, 유제품은 하루 3접시 섭취한다. 가끔 소화제 영양제를 섭취할 때도 있다. 혹은 유동식과 경관영양을 섭취하나 그 양은 하루 필요 섭취량 이하이다.
3.양호
대게는 하루 세 번 이상 식사를 하고 한깨 당 절반 이상은 섭취한다. 단백질, 유제품은 하루 4접시 섭취한다. 때때로 식사를 거부할 때가 있지만 권하면 대개 보충한다. 혹은 영양적으로 균형이 잡힌 경관영양과 고칼로리 수액을 맞는다.
4. 매우 양호
매끼 대체로 섭취한다. 보통은 단백질, 유제품을 하루 4접시 분량 이상 섭취한다. 때때로 간식을 먹는다. 식사를 보충할 필요는 없다.
마찰력
응전력
1. 문제 있음
이동을 하려면 중증도에서 최대한의 도움이 필요하다. 가끔 침상과 의자에서 떨어져 여러 번 원위치로 돌려놓아야 한다.
2.잠재적 문제 있음
약하게 움직인다. 또는 최소한의 도움이 필요하다. 이동 시 피부는 어느 정도 시트와 의자, 억제벨트, 보조도구 등에 밀릴 가능성이 있다.
대부분의 시간은 의자와 침상에서 비교적 좋은 체위를 유지할 수 있다.
3. 문제 없음
자력으로 의자와 침상에서 움직이며 이동 중 충분히 몸을 지탱할 수 있다. 항상 의자와 침상에서 좋은 자세를 유지할 수 있다.
최고23점
: 욕창 위험 없음
16점
: 욕창 위험 대상
9점이하
: 욕창 고위험 대상자
결과: 13점
간호사정
간호문제 #4
주관적 자료
“김00님 팔찌에 낙상스티커 좀 붙여주세요.”
“김00님 여기에 낙상위험팻말 달아놓으께요~”
“못간다. 안된다. 잡아도.”
“엄마 꽉 잡아봐 꽉! 안으면 되잖아~ 그래야 안 넘어지지~!”
객관적 자료
- 오른쪽 편마비상태, 운동장애(주 증상: Rt. motor weakness)
- 검사가 많아 잦은 휠체어 이동이 필요함
- 65세 이상(고 연령)
- 검사를 위해 이동 시 부주의로 낙상할 뻔 했던 경험이 있음
- 자꾸 일으켜 세워달라며 일어나려고 시도함
- 침대에서 내려오려 함
- 안절부절 못함
간호진단 #4
부주의함, 잦은 이동 및 운동장애와 관련된 낙상위험성
간호계획
간호목표
대상자는 퇴원 시까지 보호자(가족) 및 치료진이 안전한 환경을 조성하여 낙상이 일어나지 않는다.
기대결과
대상자는 11월21일까지 보호자와 함께 낙상위험요인을 파악하고, 위험요인제거를 한 가지 이상 실천한다.
간호수행/
이론적근거
① 항상 side rail을 올려준다.
-이동할 때 침대나 s-cart의 side rail를 항상 올린다.
② 대상자와 보호자에게 낙상 예방법을 교육한다.
- 휠체어를 사용 시 바퀴를 고정하여 밀리지 않도록 설명한다.
- 안정 시 침대 바퀴의 잠금장치가 되어 있는지 확인한다.
③ 대상자와 보호자에게 낙상예방의 중요성을 교육한다.
-낙상으로 인해 초래될 수 있는 상황을 교육한다.(참고2)
① 낙상발생상황을 조사한결과 침대에서 떨어짐의 낙상이 56.5%로 높은 비율을 보이고, 병실의 침상에서 이동 동작하는 중에 낙상이 많이 발생한다. <장만춘,2012>
② 한 연구에서 일반적으로 병원에 입원 시 안전교육에 있어서는 안전교육을 모두 받았다고 응답했다. 안전교육을 받은 집단에서 낙상 예방 실천정도가 높아 낙상예방 교육을 받은 경험이 있는 사람이 낙상 예방 행위를 더 많이 하는 것으로 나타난 연구결과가 있다. <장만춘,2012>
③ 낙상은 우연한 사고로 발생하기 보다는 환경적 요인이 상호작용을 하여 낙상을 유발하고 손상을 초래한다. 즉 낙상은 불의의 사고라기보다는 예측과 예방이 가능한 건강문제로 유해요인이나 사고발생의 경향을 확인하여 변형시킨다면 예방이 가능한 사고이다. <장만춘,2012>
간호평가
대상자는 낙상의 위험요인에 대해 잘 알지는 못하지만, 넘어지는 것을 두려워하며 보호자에게 잡아달라고 도움을 요청할 수 있다. 보호자(딸)는 대상자를 휠체어로 옮길 때 항상 바퀴를 고정하고, 평상시에는 수시로 side rail을 올리는 모습이 관찰되었다.

키워드

성인간호학,   성인간호학case study,   뇌경색