성인간호학 SAH 지주막하 출혈 case

소개글

성인간호학 SAH 지주막하 출혈 case에 대한 보고서 자료입니다.

목차

Ⅰ. 서 론
1. 연구의 목적과 필요성

Ⅱ. 본 론
1. 문헌고찰
1) 뇌의 해부
2) 지주막하 출혈
① 정의
② 원인
③ 임상증상 및 징후
④ 진단적 검사
⑤ 치료
⑥ 합병증
⑦ 예후
2. 간호사정
3. 간호과정

Ⅲ. 결 론 (느낀점)

Ⅳ. 참고문헌

본문내용

성허혈증
② 최근 혈관조영술로 관상동맥심질환이 확인된 환자로 심부전이 없거나 심박출량이
40% 미만이 아닌 환자의 협심증으로 인한 입원의 위험성을 감소 또는
관상동맥 혈관재생술에 대한 위험성 감소
① 혈관계: 홍조
② 전신: 피로, 부종
③ 심혈관계: 심계항진
④ 중추 및 말초신경계:
현기증, 두통, 졸음
⑤ 소화기계: 복통, 오심
★ 다음 환자에는 신중히 투여할 것
① 중증의 저혈압 환자
② 투석을 해야 하는
신부전 환자
③ 고령자
자몽이나 자몽쥬스와 병용 시 일부 환자에서 생체이용률 증가로 인한 혈압강하효과의 증가가 나타날 수 있으므로, 병용투여를 권장하지 않음
3. 간호과정
간호진단 ① 부동과 관련된 피부손상 위험성
사정
주관적 자료
“........."
객관적 자료
지속적인 압박은 피부손상(욕창)의 원인이 되는데
대상자의 경우 침상에서 생활하므로 활동성이 저하되어있고
오랫동안 누워있는 것으로 인해 압박받는 부위에
피부손상의 위험성이 있다.
간호 목표
깨끗하고 건조한 피부가 유지된다.
계획
① 피부를 자주 관찰한다.
② 2시간 마다 체위변경을 하면서
피부를 사정한다.
③ 간호 시 자극된 피부에
피부 보호제를 발라준다.
④ 침대를 30˚이상 상승시키지
않는다.
이론적 근거
① 피부손상 악화를 방지하기 위함
② 욕창생성을 방지하기 위해
손상부위에 압박을 방지한다.
③ 피부 보호제를 통해
피부손상을 막고 보호한다.
④ 피부를 쓸림으로 인한 손상을
방지하기 위함
수행
① Bed making과 position change 시 대상자의 피부를 관찰한다.
② 발적이 된 피부에 피부 보호제를 발라준다.
③ 침상을 30˚ 이하로 유지한다.
④ 침대 시트의 주름을 쫙 펴준다.
평가
① 더 이상 욕창의 진행이 없었고 욕창의 방지를 할 수 있었다.
② 깨끗하고 건조한 피부가 유지된다.
간호진단 ② 침습적 간호처치와 관련된 감염의 위험성
사정
주관적 자료
“........."
객관적 자료
Foley catheter, L-tube, Intubation Endo tube, ventilator 유지 중임
간호 목표
침습적 시술로 인한 감염을 예방한다.
계획
① 침습적 시술 부위를 사정한다.
② 감염증상을 사정한다.
③ 침습적 부위에 대한 간호중재 시에는 반드시 손을 씻는다.
이론적 근거
① 침습적 시술 부위가 청결해야 관리하기도 쉽고 오염의 위험성이 줄어든다.
② 감염의 위험성이 있기 때문이다.
③ 손 씻기에서부터 감염을 예방할 수 있다.
수행
① urine의 역류 여부를 관찰하고, L-tube feeding 후 관의 청결의 위해 물로 한 번더 헹군다.
② 감염의 징후 fever나 WBC, ESR CRP 등을 관찰한다.
③ position change를 할 때 환자마다 폴리 글러브를 새로 착용하고, 간호를 할 때 마다 손을 씻는다.
평가
감염의 증상이 없고 시술부위가 깨끗하다.
간호진단 ③ 객담배출 곤란과 관련된 비효과적인 기도청결
사정
주관적 자료
“........."
객관적 자료
Intubation endo tube로 ventilator가 유지 중임
suction시 노란색의 가래가 배출되며 농도가 진함
(양 : large, 농도 : thick, 색 yellow)
기침을 하면서 호흡수가 30회 이상 빨라짐
간호 목표
호흡 시 객담소리가 들리지 않고 Suction시 객담의 양상이 정상으로 회복될 것이다.
계획
① 대상자의 호흡수와 객담 끓는 소리, 기침 등을 관찰한다.
② 침상머리를 30도 올린다.
③ 2시간 마다 position change를 할 때 흉부 타진법을 시행한다.
이론적 근거
①호흡상태 관찰로 객담, 분비물 등을 알 수 있다.
②객담이 넘어가는 것을 방지한다.
③환기를 용이하게 한다.
수행
① 대상자의 호흡수와 객담 끓는 소리, 기침 등을 관찰한다.
② 침상머리를 30도 올려 aspiration을 예방한다.
③ Rt/Lt position을 유지하고 있을 때 흉부 타진법을 시행해 객담의 배출을 도움을 준다.
평가
여전히 호흡 시 객담소리가 가끔 들릴 때가 있지만, 객담의 농도는 묽어졌고, 색도 하얀색으로 바뀌었다.
Ⅲ. 결 론 (느낀점)
걱정되는 마음으로 시작한 한양대구리병원 ICU에서의 실습은 어려울 수 밖에 없었다. 중환자실을 대충 들어도 힘든 병동일 것이라고 느꼈는데 역시나 24시간 대상자들의 집중 치료를 해야 하는 만큼 일반 병동과는 확실히 달랐다. 간호사 1명이 담당하는 대상자가 작아도 집중적으로 간호해야하므로 많은 노력과 정성이 중요하다는 것을 느꼈다. 중환자를 다루기 때문에 이론적 지식뿐 만 아니라 간호수행을 하는 것에 있어서도 숙련되어야 한다는 것을 느꼈다. 특히나 가장 기본적인 Vital sign을 확인하는 것 또한 얼마나 중요한지 다시 한 번 알게 되었다. 중환자실에 대한 아는 정보 하나 없이 몸부터 뛰어들자니 힘든 부분이 이만저만이 아니었다. 그리고 무엇보다 제일 중요한 것은 기본간호에 대한 나의 지식과 간호수행을 제대로 잘 알고 있어야겠다고 생각되었다.
우리의 첫 case는 ICU에서 그나마 가장 많았던 ‘지주막하 출혈’로 정하였고, 문헌고찰 자료를 조사하고 공부하면서 지주막하 출혈이라는 질환에 대하여 자세하게 알 수 있었다. 지주막하 출혈은 동맥류 주변 혈관의 퇴행성 변화, 고혈압, 혈액 순환의 압력으로 인한 스트레스 등으로 인한 질환이다. 사망률이 50% 이상이며 지주막하 출혈에서 살아난 환자 중 20~50%는 영구적 신경장애로 고통 받는 것도 알게 되었다. 이러한 것들을 바탕으로 실제로 지주막하출혈 환자를 만나더라도 당황하지 않고 환자를 대할 때 조금 더 나은 간호활동을 할 수 있을 것 같다고 생각된다. 그리고 무의식 환자의 객담배출과 기도 청결, 구강 간호, 피부손상의 위험성, 배뇨장애를 세심하게 관찰해야 한다는 것도 알게 되었으며 환자만 지지할게 아니라 환자의 가족들도 정신적인 지지도 필요하다고 느꼈다.
Ⅳ. 참고문헌
- 성인간호학, 수문사, 김금순 외 7명
- 인체해부학, 고문사, 강화정 외 5명
- 보건복지부 홈페이지 http://www.mw.go.kr
- 대한약사회 홈페이지
- 한양대 구리병원 ICU flow sheet

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