임신성 고혈압 케이스 A+

소개글

임신성 고혈압 케이스 A+에 대한 보고서 자료입니다.

목차

Ⅰ. 서 론 ------------------------- 3

1. 연구의 의의 및 필요성

2. 문헌고찰


Ⅱ. 본 론 ------------------------- 5

1. 간호 사정

2. 간호 진단 및 중재


Ⅲ. 참고문헌 ----------------------- 13

본문내용

호흡기
정상 √ 빈호흡 무호흡 불규칙 흉부함몰
비익확장 기타
순환기
정상 √ 빈맥 서맥 심잡음 불규칙 심음 기타
얼굴
정상 √ 비대칭 토순 구개파열 설유착 기타
머리
천문(열림 폐쇄 팽창 함몰) 두혈종 산류
피부
정상 √ 청색증 창백 홍조 황달 점상출혈
반상출혈 발진 열상 찰과상 혈종 이상 부위
제대
제대 혈관 - 동맥 2개, 정맥 1개
출혈 - 유 √ 무
비뇨생식기
정상 √ 밀폐항문 잠복고환 첫배변 첫배뇨 기타
사지
정상 √ 다지증 합지증 안곡족 쇄골골절
반사
모로반사 - 좋음 √ 보통 약함 나쁨 비대칭(좌/우)
쥐기반사 - 좋음 √ 보통 약함 나쁨 비대칭(좌/우)
발기반사 - 좋음 √ 보통 약함 나쁨
포유반사 - 좋음 √ 보통 약함 나쁨
기타 기형
및 외상
출생 시 crying 미약하고, cyanosis 있어 mask bagging 하자 color 풀림,
dimple none
(2) 출산 관련 정보
신 생 아 출 생 정 보 기 록 지
출생시간
12. 12. 31
Am 11:25
체중
4.56kg
분만형태
Repeat&
PIH&C/S
성별
F
제대혈 보관
유 무 √
분만 전 투약
유 무 √
태변배출
유 √ 무
태변착색
유 무 √
첫소변
유 무 √
산소흡입
유 √ 무
wuchal card
유 무 √
APGAR 점수
1분
5분
심박수
100회/분 이상 (2)
100회/분 이상 (2)
호흡
없음 (0)
느리고 불규칙 (1)
근긴장도
사지 약간 구부림 (1)
사지 약간 구부림 (1)
자극반응
기침, 재채기 (2)
가침, 재채기 (2)
피부색
청색, 창백 (0)
사지창백, 몸은 붉음 (1)
총점
5
7
소생술
유 √ 무
Mask bagging √ Intubation
Mouth to Mouth Cardiac massage
투약
vit.K 0.5cc injec IM
외관 상 기형
특이사항 none
(3) 현재상태
산모의 PIH로 인해 출생 후 TTN(Trasient tachypnea of the newborn) 증상이 나타나 incubator로 들어가 상태를 지켜보는 중.
2. 간호 진단 및 중재
1) 산모 간호
간호진단
PIH 병태생리학적 변화(혈압상승, 전신부종)과 관련된 체액과다
주관적 자료
ㆍ 다리가 저린다고 함
객관적 자료
ㆍ foot, leg pitting edema 있음(하지 중심의 요흔성 부종이 나타남)
ㆍ BP : 160/80mmHg
ㆍ extremity pitting edema가 심함
간호 목표
ㆍ지속적인 관찰과 치료를 통해 산모의 회복을 도모한다.
간호 중재
ㆍ fluid gtt 수 조절 및 관찰
ㆍ 두통, 시력장애, 우상복부 통증 등이 나타날 시 간호사 호출 하도록 교육함
ㆍ 태반 관류 증진을 위해 측위, 좌측위 취해줌
ㆍ 계속적으로 V/S check(특히! BP)
ㆍ 약물 복용 지도
ㆍ 자가 배뇨 교육 및 격려
ㆍ 피부는 항상 청결하고 건조하게 유지시킴
ㆍ 피부손상 가능성을 사정함
ㆍ 신부전과 같은 합병증 예방 간호
간호진단
산모 자신에 대한 진단과 관련된 지식부족
주관적 자료
ㆍ 치킨을 소금에 찍어 먹음
ㆍ“태아가 몇 kg인지는 잘 모르겠는데...”
ㆍ“전에 혈압이나 당뇨 없었는데 이번 검사에서 혈압 높다고 처음 들었어 요...”
ㆍ 2주만에 몸무게가 3kg 증가 했다 함
ㆍ 웃고 떠들고 시끄러운 병실 환경
객관적 자료
ㆍ 없음
간호 목표
ㆍ 올바른 교육을 통해 자가 간호를 증진시킨다.
간호 중재
ㆍ ABR 교육함
ㆍ 계속적으로 V/S check(특히! BP)
ㆍ 저염식이, 고단백식이 해야 함을 교육함
ㆍ 병실 환경이 자극적이지 않도록 교육함
ㆍ질병에 대해 설명(증상, 합병증, 관리. 태아에게 미치는 영향 등)
간호진단
임신과 관련된 안위변화
주관적 자료
출산 전
출산 후
ㆍ 잠을 설침
ㆍ 편두통 양상의 두통(dull sense 있음)
ㆍ 다리 저린감
ㆍ 모유수유
ㆍ vag. discharge slight
객관적 자료
ㆍ leg edema
간호 목표
ㆍ 지속적인 관찰을 통해 산부가 최상의 컨디션을 유지 할 수 있도록 한다.
간호 중재
출산 전
출산 후
ㆍ 안위 변화 시 간호사를 호출 하 도록 교육
ㆍ 어둡고 조용한 분위기 조성
ㆍ 태아 안녕상태를 주기적으로 관 찰
ㆍ ambulation
ㆍ breast feeding 교육
ㆍ 모유수유로 인한 체력 소모 예방 위하여 충분한 영양공급을 할 수 있도록 함
ㆍ 안위 변화 시 간호사를 호출하도 록 교육
ㆍ 실혈량 보충을 위해 수분 섭취 격려
ㆍ 통증 시 PCA 교육
간호진단
수술 및 침습적 처치와 관련된 감염 위험성
주관적 자료
ㆍ 없음
객관적 자료
ㆍ C/S으로 인한 OP site
ㆍ foley catheter 적용
ㆍ PCA 적용
간호 목표
ㆍ 침습적 시술부위와 수술 부위를 청결히 소독하여 감염위험성을 줄인다.
ㆍ catheter 사용으로 인한 요로감염위험성을 줄인다.
간호 중재
ㆍ 예방적 항생제 투여
ㆍ 계속적으로 V/S check(특히! BT)
ㆍ 수술 부위와 PCA 적용 부위 드레싱
<요로카테터>
① 방광세척을 한다.
② 회음부 간호를 실시한다.
③ 용변 후 질에서 항문 쪽으로 닦아준다. (앞에서 뒤로)
2) 신생아 간호
간호진단
산모의 PIH와 관련된 호흡곤란
주관적 자료
없음
객관적 자료
ㆍ출생 직후 울음이 미약했음
ㆍcyanosis
ㆍchest retraction slight check
ㆍRR 60회/분 check
간호 목표
ㆍ산소공급을 통해 호흡을 원활하게 하여 자가 호흡을 증진시킨다.
간호 중재
- put in incubator
- 10L/min inhalation start
- sp & EKG monitoring start
- close observation
Ⅲ. 참고문헌
고성희 외(2002). 포켓 간호진단 가이드. 현문사대한의약정보센터 www.kimsonline.동 EMR chart
김혜원 외(2011). 여성 간호학 Ⅱ. 정담미디어. p589~598
여성건강간호교과연구원(2012). 여성건강간호학 Ⅱ. 수문사. p501~503
고성희 외(2002). 포켓 간호진단 가이드. 현문사
대한민국의약정보센터 www.kimsonline.co.kr
한국병원 VIP병동 EMR chart

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