뇌수두증 케이스 [A+자료]

소개글

뇌수두증 케이스 [A+자료] 에 대한 보고서 자료입니다.

목차

< 목 차 >


Ⅰ. 대상자 간호사정 도구 ------------ p.1



Ⅱ. 진단적 검사 --------------------- p.5


Ⅲ. 환자간호사례연구 ---------------- p.8


Ⅳ. 참고문헌 ------------------------ p.12

본문내용

일까지 수술 후 관리에 대해 말한다. (ICP상승 예방 등)
객관적 자료
주관적 자료
- 7월 30일 수술(VP shunt) 예정
- 환자와 보호자 수술에 대해 질문함
- 딸도 수두증이였다고 자신의 상태 걱정하는 모습 보임
-“내일 무슨 수술 받는가?”
-“수술 후에 밥 언제 먹나?”
계획된 간호활동 & 이론적 근거
- 환자와 보호자에게 입원 생활 안내
- 수술에 대한 설명이 있는 유인물 제공, 전반적인 수술 절차에 대해 설명함
(이론적 근거: 수술 절차에 대한 이해는 안정감을 느끼게 해주며 결과적으로 불안을 감소시키는데 도움이 된다.)
- 투여될 약에 대한 정보 제공
- 장신구, 매니큐어 등 제거 설명
(이론적 근거: 피부를 자극하고 눌러서 피부손상을 줄 수 있고 수술 시야를 가려 수술 방해 가능, 청색증 쉽게 발견하지 못함)
- 수술 전 자정부터 금식에 대해 설명, 시행 여부 확인
(이론적 근거: 무의식상태에서 기도유지, 구토 등으로 인한 폐흡인을 예방한다.)
- 수술 후 심호흡의 중요성 설명
- 수술 후 가스 나와야 식이 진행 가능하다고 설명함
- 수술 후 환자에게 적용되는 foley catheter에 대한 설명
(이론적 근거: 수술 후 예견되는 변화에 대한 설명은 수술 후 환자 적응을 돕는다.)
- 환자와 보호자에게 수술 후 두개내압 상승 예방을 위해 취해야 할 자세에 대해 설명
- 궁금한 점에 대해 물어보는 시간을 가짐
평가
재사정
- 환자는 자신의 질환, 수술명에 대해 앎
- 환자와 보호자는 두개내압 상승을 유발 하는 생활습관에 대해 말하고 피함.
- 침상에서 머리 상승 체위 취함
- 변비약 매일 복용함
7/30
- OP 후 SPO2(92%) 떨어짐
→ 심호흡 격려
7/31
- gas out 후 물 마시고 식이 일반식 죽으로 진행
Post OP. 간호진단 # 3
시술과 관련된 급성 통증
단기 목표
장기 목표
대상자는 24시간 이내에 통증이 조절된다.
통증호소 횟수가 감소한다.
- 대상자는 급성통증이 사라진다.
- 대상자는 입원기간동안 통증을 호소하지 않는다.
객관적 자료
주관적 자료
- 7/30
(통증 부위: 머리 수술 부위, CPOT 2점 지
속적)
- 7/31
(통증 부위: 머리 수술 부위, CPOT 5점 간
헐적)
말할 때 살짝 얼굴을 찡그리심
통증으로 인해 누워있으심
통증호소횟수 : 2시간 해피라운딩 때마다 호소하심
-“머리 부분이 아파.”
-“쑤시는 느낌이야.”
-“움직이면 어지럽고 더 아파.”
계획된 간호활동 & 이론적 근거
D.P) 대상자의 통증양상 및 정도 사정한다.
통증관리는 통증 정도의 사정과 함께 시작한다.
T.P) 처방된 PRN 진통제를 투여한다.
적절한 진통제의 투여는 통증감소의 효과적이다.
E.P)
-대상자에게 약제, 용량, 부작용에 대해 .교육한다.
-대상자에게 진통제와 다양한 종류의 진통 제를 사용해서 통증을 충분히 잘 관리할 것이라는 것에 대해 교육한다.
- 투약에 대한 이해는 좀 더 적절한 선택 을 할 수 있도록 해준다.
- 약제에 대한 정확한 이해와 믿음은 효과 적인 약물반응을 나타낼 수 있다.
평가
재사정
- NRS를 사용하여 통증사정을 하였다.
7.30 / 7.31 - NRS 0점
통증호소 횟수가 감소하였다.
대상자는 감내할 수 있는 수준에서 안위를 느낄 수 있다.
Post OP. 간호진단 # 4
뇌 순환장애와 관련된 비효율적 조직관류 위험성
단기 목표
장기 목표
- 대상자는 일주일 이내에 IICP(구토, 현기증, 경련 등)의 증상과 의식변화가 나타나지 않는다.
- 대상자는 입원기간 동안 IICP(구토, 현기증, 경련 등)의 증상과 의식변화가 나타나지 않는다.
객관적 자료
주관적 자료
- 어지러움 있음
- 걸을 때 속도를 잘 내지 못하며 불안
정해 보임
- gait disturbance 있어 walker잡고 병동
돌아다님
- 7.28 정오경에도 어지러우면서 식사 중
한쪽으로 기울어지며 낙상하였다고 함
- Eye 4, verbal 4~5, moter 6
- Mentality: Nearly alert
time(-+) place(+) person(+)
- Motor power : Rt arm 4+ Lt arm 4+ Rt leg 4+ Lt arm 4+
- pupil size/Light Reflex: 3p, 3p
- 8.4 ambulation 후 vomiting 1회 함
- codman 9 → 11
-“천장이 뱅글뱅글 도는 것 같아.”
-“걸을 때 자주 넘어지지”
-“서 있다가 갑자기 주저 앉을 때도 있
고 어지럽기도 하고 .”
-“지금 2004년도? 연도는 잘 기억 못 해.”
계획된 간호활동 & 이론적 근거
D.P) Consciousness level, Pupil size, TPP, GCS, V/S을 지속적으로 사정한 다.
- IICP의 조기 발견을 위한 기본적인 신경 학적 증상 사정 항목
- IICP시 hypertension, tachycardia 나타
남
T.P) shunt pressure을 지속적으로 사정하
여 조절한다.
- shunt pressure(codman)의 알맞은 조절
로 CSF의 배액이 원활히 되도록 함
E.P)
- valsalva maneuver 피하도록 교육한다.
- 통증 있을 시 즉시 알리도록 교육한다.
- 심한 neck flexion을 피하도록 교육한 다.
- valsalva maneuver은 ICP를 상승시킴
- 통증은 ICP를 상승시킴
- neck flexion은 ICP를 상승시킴
평가
재사정
- 8.4일 이후 vomiting 증상 보이지 않음
- Mentality 변화 없음
- 걸을 때마다 약간 어지러운 느낌 있다
하심
- ICP를 상승시키는 요인을 부분적으로 알 고 계심
8.5
- 어지러움이 많이 나아지셨다고 하심
- time에 대한 인지력은 불분명함
(“7월인가? 8월인가?)
Ⅳ. 참고문헌
1. NANDA Nursing Diagnosis Care Plans, Elsevier.
2. 김강미자 외(2006). NANDA 간호진단과 중재 가이드, 현문사.
3. 전시자 외(2013). 성인간호학 하권, 현문사
4. 변영순 외(2014). 기본간호학 2, 계축문화사

키워드

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