폐렴 케이스 [타지역]

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폐렴 케이스 [타지역]에 대한 보고서 자료입니다.

목차

Ⅰ. 서 론 1

Ⅱ. 본 론 1~7
Ⅰ. 문헌고찰 1~4
1) Pneumonia

2. 간호사정 4~7
1) 일반적 정보
2) 병력, 과거력(과거병력, 입원경험)
3) 신체검진 및 간호사정
4) 진단검사
5) 투여중인 약물처치
6) 시행중인 간호처치


3. 간호진단 및 수행 7~10


Ⅲ. 결 론 10

Ⅳ. 참고문헌 10

본문내용

2~2
1.9
-0.4
-1.6
O₂
18~22
19.3
15.3L
19.8
sO₂
92~96
96.5H
96.3H
91.1L
tHb
12~18
14.1
11.2L
15.2
tCO₂
19~24
24.7
22.3
18.8
Hct
40~50
41
33L
45
(2) Sputum Culture (2014-08-04)
-2014. 8. 4 TB Culture
-2014. 8. 4 AFB Fluorescent Stain(항산성 간균 형광염색) ⇒ Negtive
-2014. 8. 4 Fungus Culture ⇒ Moderate of candida albicans
-2014. 8. 4 Direct smear ⇒ not found
(3) Chest CT (2014-08-04)
-Pneumonia, right mid and lower lung zones.(오른쪽 중간과 낮은 폐 영역)
내복약
SPATAM CAP
- 급만성기관지염, 기관지확장증, 천식성기관지염, 기관지천식, 세기관지염, 낭섬유증의 객담배출곤란
주사
CRAVT
- 폐렴, 복잡성 요로계감염, 만성기관지염의 급성세균악화
PREDISOL
- 부신호르몬제
LANTUS
- 인슐린
TAZOLACTAM
- 하기도감염, 페니실린계
DEXTROSE 5% 500ml
- 수분공급, 주사제의 용해 희석제
NS 100ml
- 수분전해질 보급, 주사제의 용해 희석제
PRN Order
내복약
TYLENOL
- 진통해열
- PRN 통증강도 4점 이상이며 환자가 원하는 경우.
- 발열 BT: 40℃ 이상
주사
MECKOOL
- 위장관 조절제
- nausea, vomiting 시
- 환자가 원하는 경우
DENOGAN
- 진통해열
- PRN 통증강도 4점 이상이며 환자가 원하는 경우
- 열: BT38℃ 이상
LASIX
- 이뇨제
- congestion edema, cumulative I/O에서 positive>500
5) 투여 중인 약물
6) 시행중인 간호처치
- O₂ 1L (SPO₂: 95% 이상유지)
- SBP: 90mmHg까지
- PR: 110회/분까지
- 본원 self약(환자보관)→처방 없어도 원래대로 알아서 복용
- 당뇨식이 1800kcal
- GMT check
- check SaO₂ q 8hrs
- check I/O q 8hrs
- Bed Rest
- q 8hrs BP, RR, BT, PR
3. 간호진단 및 수행
사정
(Data)
주관적 사정
(Subjective data)
- “숨쉬는게 힘들어”
객관적 사정
(Objective data)
- ABGA
5일 PH:7.557 sO₂:91.1
- V/S
5일 120/80-108-28-37.7
- 불안정한 모습을 보이며 혼란스러워함
진단
(N-Diagnosis)
가스교환장애
목표
대상자는 산소포화도가 정상으로 유지된다.
계획
(Plan)
진단적계획
- saturation으로 산소포화도를 측정함
- 호흡수를 1분간 측정함
치료적계획
- 반좌위를 유지함
- nasal prong으로 산소 2L를 주고 의사에게 보고함
- 필요시 suction을 함
교육적계획
- 대상자와 보호자에게 심호흡방법과 중요성을 교육함
수행
(Action)
- 반좌위를 취했다.
- 호흡수와 산소포화도를 측정하였다.
- nasal로 산소 2L를 공급하였다.
- 필요시 suction을 하였다.
- 대상자와 보호자에게 심호흡방법과 중요성을 교육하였다.
반응
(Response)
- 산소포화도
8일: 96 9일: 96 10일:99
- nasal로 산소 1L를 공급중
- 호흡상태와 정서가 안정적
사정
(Data)
주관적 사정
(Subjective data)
- "추워.."
객관적 사정
(Objective data)
- 5일: 39.0℃ 6일: 37.7℃
- chilling이나 열감호소 있음
진단
(N-Diagnosis)
고체온
목표
체온이 정상(37.0℃이하)를 유지한다.
계획
(Plan)
진단적계획
- 활력징후 측정
치료적계획
- PRN약물 투여
- ice pack
- 피부를 건조하고 깨끗하게 유지
교육적계획
- 보호자에게 고체온 상태를 알려주고 ice back등과 같은 기본적인 간호수행을 교육시키고 투약약물에 대해 설명함
수행
(Action)
- 활력징후 측정함
- PRN약물 투여함
- ice pack제공함
- 보호자 교육함
반응
(Response)
- 환자 체온이 37.0℃이하가 유지가 된다.
7일: 36.8℃ 8일: 36.9℃
- chilling이나 열감호소 없음
- 환자와 보호자가 고체온에 대해 이해하고 협조적이다.
사정
(Data)
주관적 사정
(Subjective data)
- "오줌이 안 나오는데"
객관적 사정
(Objective data)
- I/O target 맞추지 않는 상태로 I/O=2450/1400측정됨
진단
(N-Diagnosis)
체액과다
목표
- 부종과 I/O check에서 positive<500
계획
(Plan)
진단적계획
- 부종정도사정
- 방광팽만정도 사정
- I/O check
- V/S check
치료적계획
- 약물투여
(lasix-congestion edema, cumulative I/O에서 positive>500)
교육적계획
- 정기적인 간격으로 배뇨하도록 지지 및 교육
- 환자와 보호자에게 I/O check 교육
수행
(Action)
- 부종정도를 사정함
- 방광팽만정도를 사정함
- I/O check 함
- 약물 투여함
- 정기적인 간격으로 배뇨하도록 지지 및 교육함
- 환자와 보호자에게 I/O check 교육함
반응
(Response)
- 부종과 I/O check에서 positive<500로 지속적으로 나타남
Ⅲ. 결론
본 사례연구를 통해 pneumonia는 폐 실질에 일어나는 급성 염증 상태이며 발열, 기침, 신체사정 시 탁음, 악설음 등과 같은 증상과 필요한 간호에 대한 이해를 할 수 있었다. 이와 관련하여 간호사는 pneumonia 증상에 대해 지식을 가져야 하며, 또한 질환을 예방하기 위해 환자의 상태를 잘 관찰하여야 할 것이다.
Ⅳ. 참고문헌
1. 이향련 외 (2008). 성인간호학Ⅱ, 수문사, pp. 605 - 610
2. 고성희 외 (2002). 포켓 간호진단 가이드, 서울: 현문사

키워드

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