목차
Ⅰ. 대상자 간호사정 도구 ------------ p. 1~10
Ⅱ. 진단적 검사 ----------------------- p. 10~11
Ⅲ. 진단적 검사와 간호 --------------- p. 12~13
Ⅳ. 환자간호 사례연구 ---------------- p. 14~20
Ⅴ. 참고문헌 ---------------------------- p. 20
Ⅱ. 진단적 검사 ----------------------- p. 10~11
Ⅲ. 진단적 검사와 간호 --------------- p. 12~13
Ⅳ. 환자간호 사례연구 ---------------- p. 14~20
Ⅴ. 참고문헌 ---------------------------- p. 20
본문내용
14. 07. 14
(R : +3 / L : +3)
“조금만 움직여도 숨이 차요”
간호중재
SaO₂를 지속적으로 Monitoring 함.
복수유무와 폐 삼출물의 유무를 관 찰함.
상·하지의 부종 변화를 지속적으로 사정함.
매일 체중 측정하고 기록함.
I/O Check하고 기록법을 교육함.
필요시 침상머리를 상승 시키고, 산소 요법을 시행함.
처방된 이뇨제를 투여함.
간질환 저 염식이 시행.
환자/보호자에게 이뇨제의 필요성, 복용방법, 효과 등을 교육함.
합리적 근거
산소포화도를 지속적으로 측정하기 위한 비침습적이고 안전한 검사.
호흡곤란의 원인을 정확하게 파 악하고 이를 치료하기 위함.
호흡양상을 변화시키는 요소들을 사정 하기 위함.
가슴근, 복근, 목빗근 등의 호흡 부속근육의 작용을 도와 호흡곤 란을 완화시키기 위함.
체액과다를 감소시켜 호흡을 원 활하게 하기 위함.
치료계획에 환자와 보호자를 참 여시키고 격려하며 환자의 자존 감을 증진시킴.
간호평가
X-ray 결과상 폐에 축적되어 있는 삼출액이 없음.
(2014.07.14.~2014.07.21.)
RR : 평균 16~20회 유지.
SaO₂ : 평균 95mmHg 이상 유지.
하지 부종 : 2014. 07. 17 (R : +2 / L : +1)
보호자분이 I/O를 기록함.
I/O check 결과
2014. 07. 14
2014. 07. 16
2014. 07. 21
섭취량
1470
1240
1600
배설량
1330
1250
1100
결과
+140
-10
+500
체중 : 2014. 07. 14 61.4kg
일상생활활동 시 호흡곤란을 호소하지 않음.
간질환 저 염식이 유지함.
이뇨제 치료 방법을 잘 이해하고 있으며 스스로 이행함.
재사정
하지 부종 : 2014. 07. 22(R : +1/ L : +1)
체중 : 2014.07.16 : 62.4kg
2014.07.21. : 61.1kg
간호진단
장기간의 피부자극과 관련된 피부손상
간호목표
단기목표
장기목표
환자 스스로 체위변경을 이행함.
처방된 연고의 사용법과 효과를 이해하고 이를 수행함.
욕창의 위험성, 단계, 징후를 인 지하고 파악하고 있음.
피부의 발적, 종창, 삼출물이 없음.
욕창의 징후가 없음.
피부통합성을 유지함.
간호사정
객관적 자료
주관적 자료
욕창사정도구(braden scale)점수 : 23 점
질환으로 인한 부동과 치료와 관련된 영양결핍 상태.
coccyx : 2단계
Rt. buttock : 2단계
“입원 전에도 앉아서 하는 일이 많아 그 부분(꼬리뼈)이 붉으스름 했어요.”
“요즘 계속 크림을 바르는데 그대 로에요.”
간호중재
2시간 마다 스스로 체위 변경하 도록 교육함.
욕창방지 패드, 겉 깔개 적용.
지속적인 피부상태 관찰.
처방된 연고를 자주 발라주어 피부통합성을 유지함.
환자/보호자에게 욕창 징후, 위 험성 대한 설명과 예방 방법을 교육하고, 이를 이행 하도록 함.
충분한 영양을 섭취하여 피부통 합성을 유지하도록 교육함.
Dressing 적용함.
합리적 근거
피부에 가해지는 압력을 감소시 키며 혈액순환을 도와 합병증을 예방하기 위함.
건조, 균열, 습기, 발적 등을 사 정하여 피부의 상태를 파악하기 위함.
감염요소를 제거하고 조직 재생 을 도모하기 위함.
스스로 이행하여 자신의 상태를 인지하고 자존감을 높이기 위함.
조직에 충분한 영양과 산소를 공 급하여 회복을 도모하기 위함.
소독을 통한 감염예방과 순환 촉 진, 조직 재생을 도모함.
간호평가
환자/보호자가 스스로 처방된 연고를 수시로 바름.
환자/보호자가 스스로 2시간 마다 체위변경을 하며 이를 기록함.
피부를 관찰하며 심해졌다고 생각한 경우 간호사에게 알림.
욕창단계 (coccyx : 2단계 / Rt. buttock : 2단계)에서 더 이상 악화되 지 않는 상태유지.
삼출물이 없고 발적이 있는 상태 유지.
재사정
욕착단계 : 2014.07.22. - coccyx : 2단계 / Rt. buttock : 2단계
삼출물 없고 건조한 상태 유지됨.
스스로 욕창부위를 관찰해달라고 요청함.
간호진단
투약과 관련된 낙상 위험성
간호목표
단기목표
장기목표
항상 side rail을 올리고 있음.
낙상의 위험성을 인지하고 있음.
낙상예방법을 스스로 열거 할 수 있음.
퇴원 시 까지 낙상발생 없음.
간호사정
객관적 자료
낙상사정도구(morse fall scale)점수 : 2014.07.04. - 45점 (저위험군)
*낙상 위험도 평가
- 정상 : 0 ~ 24점 (No risk)
- 저위험군 : 25 ~ 50점 ( Low risk)
- 고위험군 : 51 ~ 125점 ( high risk)
현재 이뇨제, 진정제 복용 중.
연령 66세(고령)장기 침상안정 유지로 인해 먼 곳을 갈 때 독립적인 보행이 어려움.
간호중재
side rail의 상태를 수시로 점검함.
환자/보호자에게 side rail을
올리고 있도록 교육함.
호출기를 환자 가까이 두도록 하며 사용법을 교육함.
필요한 물건을 침상 가까이 두 어 물건을 잡기 위해 균형을 잃 지 않도록 함.
병실과 주변 환경을 깨끗하게 정리함.
신발은 미끄럽지 않은 것을 사 용하며 멀리 이동 시에는 보호 자나 간호사와 함께 이동하도록 교육함.
합리적 근거
보조기구나 안전장치를 사용하여 낙성이나 손상의 위험성을 감소시킴.
환경적 위험을 최소화하기 위함.
중심을 잃어 낙상하는 것을 예방하기 위함.
환자가 넘어지는 위험성을 줄이기 위함.
간호평가
낙상사정도구(morse fall scale)점수 : 2014.07.17. - 25점(정상)
보행 시 항상 보호자와 함께 다님.
호출기를 가까이 두며 사용법을 말함.
재사정
낙상사정도구(morse fall scale)점수 : 2014.07.21. - 25점(정상)
Side rail을 한쪽만 올리고 있을 때가 많음.
Ⅴ. 참고문헌
성인간호학 일곱째판Ⅰ 김금순 외 수문사 2012년
성인간호학 제6판 (상) 전시자 외 현문사 2010년
포켓간호진단 가이드 고성희 외 현문사 2002년
간화과정 성미혜 외 정문각 2011년
약학정보원 www.health.kr
NANDA 간호진단과 중재 (Nursing Diagnoses) 2012 - 2014
(R : +3 / L : +3)
“조금만 움직여도 숨이 차요”
간호중재
SaO₂를 지속적으로 Monitoring 함.
복수유무와 폐 삼출물의 유무를 관 찰함.
상·하지의 부종 변화를 지속적으로 사정함.
매일 체중 측정하고 기록함.
I/O Check하고 기록법을 교육함.
필요시 침상머리를 상승 시키고, 산소 요법을 시행함.
처방된 이뇨제를 투여함.
간질환 저 염식이 시행.
환자/보호자에게 이뇨제의 필요성, 복용방법, 효과 등을 교육함.
합리적 근거
산소포화도를 지속적으로 측정하기 위한 비침습적이고 안전한 검사.
호흡곤란의 원인을 정확하게 파 악하고 이를 치료하기 위함.
호흡양상을 변화시키는 요소들을 사정 하기 위함.
가슴근, 복근, 목빗근 등의 호흡 부속근육의 작용을 도와 호흡곤 란을 완화시키기 위함.
체액과다를 감소시켜 호흡을 원 활하게 하기 위함.
치료계획에 환자와 보호자를 참 여시키고 격려하며 환자의 자존 감을 증진시킴.
간호평가
X-ray 결과상 폐에 축적되어 있는 삼출액이 없음.
(2014.07.14.~2014.07.21.)
RR : 평균 16~20회 유지.
SaO₂ : 평균 95mmHg 이상 유지.
하지 부종 : 2014. 07. 17 (R : +2 / L : +1)
보호자분이 I/O를 기록함.
I/O check 결과
2014. 07. 14
2014. 07. 16
2014. 07. 21
섭취량
1470
1240
1600
배설량
1330
1250
1100
결과
+140
-10
+500
체중 : 2014. 07. 14 61.4kg
일상생활활동 시 호흡곤란을 호소하지 않음.
간질환 저 염식이 유지함.
이뇨제 치료 방법을 잘 이해하고 있으며 스스로 이행함.
재사정
하지 부종 : 2014. 07. 22(R : +1/ L : +1)
체중 : 2014.07.16 : 62.4kg
2014.07.21. : 61.1kg
간호진단
장기간의 피부자극과 관련된 피부손상
간호목표
단기목표
장기목표
환자 스스로 체위변경을 이행함.
처방된 연고의 사용법과 효과를 이해하고 이를 수행함.
욕창의 위험성, 단계, 징후를 인 지하고 파악하고 있음.
피부의 발적, 종창, 삼출물이 없음.
욕창의 징후가 없음.
피부통합성을 유지함.
간호사정
객관적 자료
주관적 자료
욕창사정도구(braden scale)점수 : 23 점
질환으로 인한 부동과 치료와 관련된 영양결핍 상태.
coccyx : 2단계
Rt. buttock : 2단계
“입원 전에도 앉아서 하는 일이 많아 그 부분(꼬리뼈)이 붉으스름 했어요.”
“요즘 계속 크림을 바르는데 그대 로에요.”
간호중재
2시간 마다 스스로 체위 변경하 도록 교육함.
욕창방지 패드, 겉 깔개 적용.
지속적인 피부상태 관찰.
처방된 연고를 자주 발라주어 피부통합성을 유지함.
환자/보호자에게 욕창 징후, 위 험성 대한 설명과 예방 방법을 교육하고, 이를 이행 하도록 함.
충분한 영양을 섭취하여 피부통 합성을 유지하도록 교육함.
Dressing 적용함.
합리적 근거
피부에 가해지는 압력을 감소시 키며 혈액순환을 도와 합병증을 예방하기 위함.
건조, 균열, 습기, 발적 등을 사 정하여 피부의 상태를 파악하기 위함.
감염요소를 제거하고 조직 재생 을 도모하기 위함.
스스로 이행하여 자신의 상태를 인지하고 자존감을 높이기 위함.
조직에 충분한 영양과 산소를 공 급하여 회복을 도모하기 위함.
소독을 통한 감염예방과 순환 촉 진, 조직 재생을 도모함.
간호평가
환자/보호자가 스스로 처방된 연고를 수시로 바름.
환자/보호자가 스스로 2시간 마다 체위변경을 하며 이를 기록함.
피부를 관찰하며 심해졌다고 생각한 경우 간호사에게 알림.
욕창단계 (coccyx : 2단계 / Rt. buttock : 2단계)에서 더 이상 악화되 지 않는 상태유지.
삼출물이 없고 발적이 있는 상태 유지.
재사정
욕착단계 : 2014.07.22. - coccyx : 2단계 / Rt. buttock : 2단계
삼출물 없고 건조한 상태 유지됨.
스스로 욕창부위를 관찰해달라고 요청함.
간호진단
투약과 관련된 낙상 위험성
간호목표
단기목표
장기목표
항상 side rail을 올리고 있음.
낙상의 위험성을 인지하고 있음.
낙상예방법을 스스로 열거 할 수 있음.
퇴원 시 까지 낙상발생 없음.
간호사정
객관적 자료
낙상사정도구(morse fall scale)점수 : 2014.07.04. - 45점 (저위험군)
*낙상 위험도 평가
- 정상 : 0 ~ 24점 (No risk)
- 저위험군 : 25 ~ 50점 ( Low risk)
- 고위험군 : 51 ~ 125점 ( high risk)
현재 이뇨제, 진정제 복용 중.
연령 66세(고령)장기 침상안정 유지로 인해 먼 곳을 갈 때 독립적인 보행이 어려움.
간호중재
side rail의 상태를 수시로 점검함.
환자/보호자에게 side rail을
올리고 있도록 교육함.
호출기를 환자 가까이 두도록 하며 사용법을 교육함.
필요한 물건을 침상 가까이 두 어 물건을 잡기 위해 균형을 잃 지 않도록 함.
병실과 주변 환경을 깨끗하게 정리함.
신발은 미끄럽지 않은 것을 사 용하며 멀리 이동 시에는 보호 자나 간호사와 함께 이동하도록 교육함.
합리적 근거
보조기구나 안전장치를 사용하여 낙성이나 손상의 위험성을 감소시킴.
환경적 위험을 최소화하기 위함.
중심을 잃어 낙상하는 것을 예방하기 위함.
환자가 넘어지는 위험성을 줄이기 위함.
간호평가
낙상사정도구(morse fall scale)점수 : 2014.07.17. - 25점(정상)
보행 시 항상 보호자와 함께 다님.
호출기를 가까이 두며 사용법을 말함.
재사정
낙상사정도구(morse fall scale)점수 : 2014.07.21. - 25점(정상)
Side rail을 한쪽만 올리고 있을 때가 많음.
Ⅴ. 참고문헌
성인간호학 일곱째판Ⅰ 김금순 외 수문사 2012년
성인간호학 제6판 (상) 전시자 외 현문사 2010년
포켓간호진단 가이드 고성희 외 현문사 2002년
간화과정 성미혜 외 정문각 2011년
약학정보원 www.health.kr
NANDA 간호진단과 중재 (Nursing Diagnoses) 2012 - 2014
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