중환자실 폐려, 폐부종 간호과정

소개글

중환자실 폐려, 폐부종 간호과정에 대한 보고서 자료입니다.

목차

Ⅰ. 연구의 필요성 및 목적
Ⅱ. 문헌고찰
Ⅲ. 간호과정
Ⅳ. 간호과정 적용

본문내용

를 사용해서 인공호흡을 하는 것이고 급성호흡부전, 만성호흡부전의 급성악화시에 적용된다. 환자의 자발호흡에 따라서 그것을 보조하도록 하는 보조호흡법과 자발호흡이 없는 경우나 억제해서 기계만으로 행하는 조절호흡법으로 나뉘어진다. 조절호흡법은 탱크호흡기를 사용해서 체외에 음압을 가하고 흉부를 확장해서 흉강내압을 감압함으로써 외기를 빨아 들이는 음압법과, 양압호흡기에 의해서 가압 또는 일정량의 외기를 밀어 넣음으로써 기도 측에서 폐를 부풀리게 하는 양압법으로 나뉘어진다. 일시적인 보조호흡으로 해결이 될 경우에는 마스크, 마우스피스를 통한 간헐적 양압호흡법을 행한다.
chest tube
가슴에 관을 삽입하여 공기나 고인 체액, 혈액 등을 배액 시켜주는 시술이다. 기흉 치료나 폐 절제 수술 후, 심장 수술 후, 폐가 손상된 외상 환자에게 시행된다. 흉곽 안에 공기나 체액, 혈액 등이 축적되면 몸 안 장기를 압박할 수 있으므로 이를 개선하거나 예방하기 위해 흉관을 삽입한다. 또한 외상 환자에서 고인 혈액이 많지 않더라도 시간이 지난 후 지연되어 발생하는 출혈 증상을 관찰하기 위해 삽입하는 경우도 있다. 다양한 임상적 상황에서 흉관 삽입이 필요하며, 복부나 피부 등에 삽입하는 배액관과 달리, 공기가 역류하여 흉강 내로 들어가지 않도록 장치한 배액통과 연결하여 사용한다.
2) 외과적 치료 및 특수치료
7. 간호진단/문제목록 우선순위
1. 체액불균형 위험성: 세포 외액량 과다
2. 영양부족
3. 가스교환장애
4. 비효율적 기도개방
5. 감염위험성
6. 피부손상위험성
7. 낙상위험성
Ⅳ. 간호과정 적용
사정 자료
간호
진단명
목표설정 및 계획단계
수행 및 중재 단계
합리적인 근거
평가 단계/재계획
객관적
- 진단명: 폐렴, 폐수종, 흉수
-호흡곤란으로 ventilator치료 중임
- 맥박 113까지 증가
- 폐 청진 시 악설음.
- 말초부위 청색증(양 손가락)
- 손과 발에 요흔성 부종
- 알부민 수치 감소
- 3/7 I/O check결과
3/7
intake
1882
output
1662
- 체중 약 3kg 감소
2/15(입원당시65KG)→3/11(현재62KG)=>(체중 3KG 감소)
- 묽은 변을 봄
- hct수치 감소
- 이뇨제(lasix) 투여 중임.
- 알부민 투여중임.
- chest tube삽입 중임.
#1. 알부민 수치 저하와 관련된 체액 불균형 위험성 : 세포 외액량 과다
- 입원기간동안 알부민 수치가 정상범위 안에 든다.
- 입원기간동안 하루 소변량이 1.5~2.5L를 유지하고 수분섭취량과 배설량의 균형이 맞는다.
-의식상태 및 지남력을 사정한다.
-피부색과 체온을 사정한다.
-하지의 부종과 복수 등을 관찰한다.
-활력징후를 1시간마다 모니터한다.
-섭취량과 배설량을 측정한다.
-매일 체중을 측정한다.
-혈중 Albumin, hct 수치를 사정한다.
-처방에 따라 이뇨제(lasix)를 투여한다.
-처방에 따라 알부민을 투여한다.
- 뇌부종으로 의식수준의 변화가 올 수 있다.(권태감, 혼돈, 두통, 무기력 등)
- 모세혈관 정맥쪽 끝에 삼투압이 간질압을 초과해 수분이 혈류내로 들어올 수 없어 부종이 생긴다.
- 말초 혈관의 수분과다로 맥박이 증가한다.
- 소변량이 급감하거나 급증하는 것으로 환자의 전반적인 상태를 가늠할 수 있다.
-알부민 농도가 낮아지면 삼투압에 의해 수분이 복강이나 조직 속으로 빠져나간다. 혈액희석으로 인해 hct이 감소한다.
- lasix는 sodium의 재흡수를 막아 수분이 혈관으로 재흡수 되지 않고 빠져나가도록 한다.
-혈장 용량을 유지하기 위해 알부민을 투여한다.
3/9
3/10
3/11
2.1
2.1
2.2
-알부민 수치가 정상범위 안에 들지 못함.
(미달성)
- I/O : 이뇨제 투여 중 체크한 것. 섭취량과 배설량이 비슷하다.
3/9
3/10
3/11
2413
3111
3171
3180
3676
3616
(진행 중)
사정 자료
간호
진단명
목표설정 및 계획단계
수행 및 중재 단계
합리적인 근거
평가 단계/재계획
객관적
- 80세로 고령의 환자임.
- 대상자는 의식저하 상태이며 스스로 몸을 움직일 수 없음.
- 호흡곤란으로 ventilator 치료 중으로 체력소모가 큼.
- 체중 약 3kg 감소
2/15(입원당시65KG)→3/11(현재62KG)=>(체중 3KG 감소)
- 일주일에 4번정도 묽은 변을 봄.
- 금식 중임.
- TPN 영양.
- T-Calcium 수치가 감소.
3/9
3/10
3/11
T-Ca
7.2
7.3
7.3
-
-protein과 Albumin수치가 감소함.
3/9
3/10
3/11
T- protein
5.2
5.1
5.0
Albumin
2.1
2.1
2.2
#2.치료적 금식과 관련된
영양불균형 위험성
-입원기간동안 protein과 Albumin수치가 정상범위 안에 든다.
- 입원기간 동안 대상자의 stool의 양상이 정상으로 나타난다.
- 매 시간 V/S을 측정한다.
- 대상자의 체중을 측정한다.
- 음식물 섭취 종류와 빈도를 사정한다.
-protein과 Albumin수치를 감시한다.
- 대상자의 I/O를 감시한다.
- 대상자의 대변양상을 관찰한다.
-대상자의 abdomen distension 여부를 관찰한다.
- 대상자의 영양결핍과 관련된 위험요인들을 사정한다.
- 4시간마다 혈당을 검사한다.
- 처방에 따라 소화불량과 관련된 약물을 투여한다.
-활력징후는 대상자의 기본적인 신체 상태를 사정하기 위함이다.
- 체중은 영양상태에 대한 지표이다.
- 현재 섭취하는 음식물의 종류와 빈도에 따라 영양상태가 결정된다.
- 특히 protein과 Albumin은 영양장애 진단 시 유용하다.
- I/O는 대상자의 체액 상태에 대한 지표를 제공한다.
- 장에 gas나 음식물이 가득 차게 되면 소화흡수, 장운동에 영향을 미치게 된다.
- 혈당은 혈액에 포도당이 얼마나 있는지 확인할 수 있다.
3/9
3/10
3/11
T- protein
5.2
5.1
5.0
Albumin
2.1
2.1
2.2
- 3/11일 까지 protein과 Albumin수치가 정상범위 안에 들지 못했다.
(미달성)
- 3/11일 대상자는 묽은 변을 봄.
(미달성)

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