ICU-CASE 지주막하 출혈 (비외상성 SAH) #케이스 스터디 # 사례연구 # case study

소개글

ICU-CASE 지주막하 출혈 (비외상성 SAH) #케이스 스터디 # 사례연구 # case study에 대한 보고서 자료입니다.

목차

Ⅰ. 서론 1

Ⅱ. 본론 1
1) 간호사정 1
2) 객관적자료 3
3) 간호진단, 계획 4

Ⅲ. 결론 7

Ⅳ. 참고문헌 8

본문내용

없음
6) 감염
- 신체의 대사요구가 증가하여 저산소성인 조직은 허혈성 상처가 되기 쉬움
- 감염에 의한 열로 발한이 생기면서 피부습기가 증가되어 피부손상이 쉽게 일어남
7) 나이
- 나이가 들수록 피부두께가 감소하므로 피부손상위험 증가함
5. 욕창간호
- 상처치유를 위해서는 원인, 압력, 전단, 마찰, 습기 등의 관리와 전신적인 지지가 필요함
- 산소는 혈관생성, 상피화와 감염에 대한 저항에 필수적인 요소이므로 산소수준을 최대화 하기위해서 호흡기 위생 간호중재 사용, 조직산소 수준의 사정과 관찰, 저 흐 름 속도 산소체계 사용 등의 중재가 필요함
- 드레싱을 바꿀 때는 상처면으로부터 부스러기와 세균의 제거를 촉진하기 위해 욕 창 부위를 세척함
- 습한 상처환경은 상처치유를 증진시키나 과도한 상처의 습기는 상처 가장자리를 연화 시켜 상처치유를 방해하므로 과도한 습기를 흡수하는 드레싱을 선택해야함
- 퇴원 후 대상자의 가족이나 보호자가 상처치유 시 생길 수 있는 합병증을 확인하 고 드레싱을 도울 수 있도록 교육을 해야 함
6. 간호 과정
1) 사정
- 기초적이고 지속적인 사정자료는 대상자의 피부통합성과 욕창발생 위험성의 증거 유무에 관한 중요한 정보를 제공함
- 욕창에 대한 사정은 피부에만 국한된 것이 아니라 욕창이 다양한 원인에 의해 발 생되므로 여러 부분에 관한 자료를 수집해야 함
① 피부시진
- 기초사정은 대상자의 정상적 피부 특성과 실재적·잠재적 피부손상을 결정하기 위해 수행됨
- 욕창 발생의 위험성이 있는 대상자는 적어도 하루에 한번 이상은 체계적으로 피 부 압박에 관한 사정을 해야 함
- 충혈이 나타나면 간호사는 위치, 크기, 색깔을 기록하고 한 시간 후에 그 부위를 다시 사정해야 함
- 사정 후 그 부분이 비정상 반응성충혈로 의심되면 재사정이 쉽도록 표시하고 자 주 관찰함
- 간호사는 피부를 눌렀다가 떼었을 때 정상적으로 피부색깔이 돌아오는 것을 사정 하고 색깔, 온도의 변화와 인접 피부와 조직의 경화 등을 기록함
- 체위에 따라 욕창 발생의 위험성이 높은 부위를 더 자주 시진과 촉진함
② 기동성
- 근육의 긴장도와 근력의 수준을 고려한 자료들이 포함됨
- 독립적으로 보호적 체위로 움직일 수 있는 적절한 관절가동범위 운동을 할 수 있 는가를 사정하고 대상자의 활동지속성을 기록함
- 대상자가 독립적으로 어느 정도의 기동이 가능하다면 간호사는 체위변경과 압박 을 감소시킬 수 있는 방법들을 더 자주하도록 함
③ 영양상태
- 피부손상 위험성이 있는 대상자에게 꼭 이루어져야 할 필수부분
- 알부민 수준이 3.0/ 100ml 이하이거나 체중이 이상체중의 10%이상 초과하는 사 람이 욕창발생의 위험성이 높음
- 총 단백 수준이 5.4g/100ml 이하일 때 교질삼투압이 감소되어 부종과 조직의 산 소 감소를 유발하는데 부종은 피부와 피하조직의 압박, 마찰, 응전력에 관한 내성 을 감소시킴
2) 진단
- 실제적 피부손상 또는 피부손상의 고위험성을 가진 대상자는 상태와 관련된 하나 또는 그 이상의 간호진단을 가질 수 있음
욕창과 관련된 간호진단
- 감염의 위험성
- 운동장애
- 피부손상
- 피부손상의 위험성
- 감각지각의 변화(운동, 촉각)
- 조직 관류의 변화
3) 계획
- 대상자마다 개별화 되어져야 하고 대상자의 즉각적 요구를 먼저 고려해야 함
욕창의 간호목표
- 욕창의 위험요인이 확인됨
- 피부손상이 없음
- 위생 간호를 통해 피부건강이 유지됨
- 영양섭취가 개선됨
4) 수행
- 높은 실내온도, 습기, 주름 잡힌 홑이불 등 욕창 형성을 증가시키는 환경적 요인 을 감소시킴
- 욕창예방 간호중재의 중요영역은 개인위생, 국소적인 피부 관리, 체위변경, 순환 증진, 압력감소를 위한 치료적 침요의 이용 등 임
① 국소적 피부간호
- 간호사는 대상자의 피부를 깨끗하고 건조하게 유지하며 계속적으로 피부를 사정함
- 뼈 돌출 부위는 더 주의 깊게 살펴보고, 피부사정을 매일 실시함
- 붉게 된 부분을 마사지 할 시 조직손상이 더 빨리 진행되므로 마사지하지 않음
- 피부를 깨끗이 할 때 비누와 알코올성 로션은 피부를 건조시키며 감염을 일으킬 수 있는 알칼리성 잔여물을 남기므로 비누의 사용은 피함
- 피부를 깨끗하게 하고 완전히 건조시킨 후 표피를 부드럽게 하도록 보호적 보습제 를 적용함
- 소변, 대변 또는 상처배액이 피부에 묻었을 때 그 부위를 깨끗이 하고 바셀린이 함 유된 피부 보호제를 발라줌
② 체위
- 체위유지 및 변경 시에는 피부에 압력과 응전력을 감소시킬 수 있도록 계획함
- 부동 대상자의 체위는 대상자의 활동수준, 지각능력, 매일의 일상간호에 따라 변경 해야 함
- 대상자의 머리와 침대의 각도를 30° 이하 유지하고, 체위변경을 할 때 보조기구를 사용하고, 머리쪽을 올릴 수 있는 침대와 발판 사용 그리고 30° 각도의 측위를 취 하면 전단을 줄일 수 있음
③ 치료적 침대와 침요
- 뼈 돌출 부위에 가해지는 압력을 줄이기 위해 지지면을 사용함
- 매트리스, 겉 씌우개, 특수침대, 의자패드, 책상 패드 등
- 사정결과를 바탕으로 적절한 지지면을 선택
압력감소지침
- 압력감소를 위한 지지면을 개별적인 위험부분에 적용함
- 압력감소 장치는 뼈 돌출 부위에 압력을 재분배하는데 사용
- 압력을 감소시키기 위해 포말 링이나 도넛모양의 기구는 주변조직에 압력을 집 중시킴
- 의자, 휠체어, 침대에 사용할 압력 감소기구를 선택
5) 평가
- 간호평가는 환자중심의 목표에 따른 가능한 결과기준에 도달했는지를 평가함
- 가능한 결과의 기준은 대상자에 따라 개별화되어야 하고 필요하면 수정되어야 함
① 목표
- 손상예방을 위해 압력에 대한 조직의 내성을 유지하고 증진함
- 영양섭취가 개선됨
② 가능한 결과기준
- 피부순환이 유지됨
- 피부에 비정상적 반응성 충혈이 없음
- 대상자 또는 가족이 적절한 피부 간호방법을 시범보임
- 영양평가 임상결과치가 정상범위 안에 있음
- 체중이 이상적으로 돌아옴
기본간호학(2011) 송경애 외 수문사 pp. 414~423
기본간호중재의 적용(2011) 송경애 외 수문사 p. 167
기본간호학(2005) 제7판 下 김순자외 수문사 pp.1031~1037

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