[성인간호학A+] 대동맥박리 대상자의 간호과정 (ICU) CASE STUDY

소개글

[성인간호학A+] 대동맥박리 대상자의 간호과정 (ICU) CASE STUDY에 대한 보고서 자료입니다.

목차

Ⅰ. 서 론
1. 문 헌 고 찰 --------------------------------------------------------------------- p. 1
󰊱 정의
󰊲 대동맥의 구조 및 기능
󰊳 원인 및 병태생리
󰊴 임상 증상
󰊵 진단
󰊶 치료 및 간호

Ⅱ. 본 론
1. 간 호 력 ------------------------------------------------------------------------ P. 18
󰊱 성인 건강사정 도구
󰊲 호흡 요법 기록지 (Ventilator)
󰊳 신체사정(신경계)

2. 임상병리검사 ------------------------------------------------------------------ P. 12
󰊱 일반혈액검사
󰊲 일반화학검사
󰊳 ABGA (동맥혈가스분석)
󰊴 혈액응고검사
󰊵 면역 : 감염혈청, 면역혈청 (CRP)

3. 영상의학검사 ------------------------------------------------------------------ P. 14
4. 약 물 정 보 ------------------------------------------------------------------- P. 15
5. 간 호 과 정 ------------------------------------------------------------------- P. 20

Ⅲ. 참 고 문 헌 ----------------------------------------------------------- P. 22

본문내용

객담 감소시키기 위해 MUCOSTEN 으로 nebulizer 치료 중임.
5) 객담으로 인해 그르렁 거리는 소리가 자주 들림.
6) ABGA 검사 결과 :
간호 진단
수술 후 합병증과 관련된 호흡기능 장애
간호 목표
단기 목표 (2016/08/05)
대상자는 입원기간 동안 호흡기능 장애 증상을 나타내지 않는다.
장기 목표
대상자는 Ventilator weaning을 시도하여 자발적 호흡이 가능하다.
대상자는 의식 회복 후 대상자는 스스로 객담을 배출할 수 있다.
간호 계획
① 대상자의 활력징후를 1시간마다 측정한다. 활력징후 측정(혈압, 맥박, 호흡, 체온)은 대상자 간호에 있어서 가장 기본적인 기준이 되기 때문에 중요하다.
② 대상자가 호흡하기 편한 체위를 유지시킨다. (semi-Fowler’s position) semi-Fowler’s position은 복부에 의한 횡격막의 압력을 감소시키고 폐확장을 도울 수 있는 체위이다.
③ nebulizer 요법을 실시하기 전과 후에 흡인 간호를 수행한다.
④ 대상자의 호흡상태를 사정한다. (호흡음, 보조근육 사용)
⑤ 대상자의 호흡 상태, 부작용을 확인하며 2시간마다 흡인 간호를 수행하고 객담의 양상을 기록한다.
⑥ 대상자의 SPO2 측정을 24시간 모니터링한다.
⑦ 처방에 따라 진해거담제를 투여한다. (흡입) 분비물의 점도를 낮추어 분비물 제거를 촉진시켜주는 약물이다. 거담제 사용 이외에도 적절하게 수분을 섭취하고 공기를 가습시키는 것도 객담의 농도를 묽게하는 데 도움이 된다.
간호 수행
① 대상자의 활력징후를 1시간마다 측정함.
② 대상자가 호흡하기 편한 체위를 유지시켰음.
③ nebulizer 요법을 실시하기 전과 후에 흡인 간호를 수행하였음.
④ 대상자의 호흡상태를 사정하였음.
⑤ 대상자의 호흡 상태를 확인하며 흡인 간호를 수행하고 객담의 양상을 기록함.
⑥ 대상자의 SPO2 측정을 24시간 모니터링함.
⑦ 처방에 따라 진해거담제를 투여함. (흡입)
간호 평가
단기 목표 (2016/08/05) : 목표 달성되지 않음.
1. 대상자의 입원기간 동안 호흡기능 장애 증상이 계속됨.
2016/08/05 대상자는 Ventilator (mode : ACMV)에 의해 계속적으로 기계호흡하였으며, 객담으로 인해 그르렁 거리는 소리가 들림.
5. 간호과정(Nursing Process)
# 2. 감염 위험성
자료 수집 : 주관적 자료
-
자료 수집 : 객관적 자료
1) 대상자는 2016. 06. 29 : entall operation of aorta와 graft replacement of ascending aorta and total arch 수술을 받았음.
2) 2016. 06. 30 : fasciotomy & 2016. 07. 06 : ischemic change로 인한 응급 수술 받았음.
3) 2016. 08. 01 : 대상자는 tracheostomy, ileostomy A-line, Foley 가지고 있고, 욕창(2*1) 있음.
4) 2016. 08. 01 ~ 08. 05 : 대퇴동맥 도관으로 CRRT 진행중임.
시간
15:00
16:00
17:00
18:00
19:00
체온
37.6
37.5
37.4
37.3
37.5
5) 2016. 08. 01 : 체온 측정 시 미열임.
6) 2016. 08. 01~08.04 CRP 검사 결과:
7) 2016. 08. 01 WBC count 검사 결과 : 12.34
간호 진단
수술과 관련된 감염 위험성
간호 목표
단기 목표 (2016/08/05)
대상자는 입원 기간 동안 감염의 증상을 나타내지 않는다.
장기 목표
1. 대상자의 CRP 수치가 정상범위 내에 있는다.
간호 계획
① 대상자의 활력징후를 1시간마다 측정한다. 활력징후 측정(혈압, 맥박, 호흡, 체온)은 대상자 간호에 있어서 가장 기본적인 기준이 되기 때문에 중요하다.
② 손위생을 철저하게 수행한다. 환자 접촉 전과 후, 무균술 시행 전, 오염물 접축 후, 환자 주변 환경 접촉 후에 항상 손위생을 수행한다.
③ 침습적 처치(dressing, crrt, IV start)를 할 때에 항상 무균술을 지킨다.
④ 대상자의 체온과 피부 열감, 호흡상태를 사정하고 기록한다.
⑤ 대상자의 line, drain, foley, stoma 부위를 1시간마다 사정하고 발적이 나타나지 않는지 확인한다.
⑥ 대상자의 혈액검사 결과를 계속적으로 모니터링 한다.
⑦ 처방에 따른 해열제를 투여한다.
간호 수행
① 대상자의 활력징후를 1시간마다 측정함.
② 손위생을 철저하게 수행함.
③ 침습적 처치(dressing, crrt, IV start)를 할 때에 항상 무균술을 지킴.
④ 대상자의 체온과 피부 열감, 호흡상태를 사정하고 기록함.
⑤ 대상자의 line, drain, foley, stoma 부위를 1시간마다 사정하고 발적이 나타나지 않는지 확인하였음.
⑥ 대상자의 혈액검사 결과를 계속적으로 모니터링 하였음.
⑦ 처방에 따른 해열제를 투여하였음.
간호 평가
단기 목표 (2016/08/05) : 목표 달성되지 않음.
1. 대상자의 입원기간 동안 호흡기능 장애 증상이 계속됨.
2016/08/05 대상자는 Ventilator (mode : ACMV)에 의해 계속적으로 기계호흡하였으며, 객담으로 인해 그르렁 거리는 소리가 들림.
Ⅲ. 참 고 문 헌
1. 문선숙이경우, 『임상약리학의 기초』, 현문사, 2014
2. 양선희 외, 『기본간호학Ⅰ』 , 현문사, 2014
3. 양선희 외, 『기본간호학Ⅱ』 , 현문사, 2014
4. 이영휘 외, 『성인간호학Ⅰ』 , 정담미디어, 2013
5. 이영휘 외, 『성인간호학Ⅱ』 , 정담미디어, 2013
6. 차영남 외 4명, 『NANDA 간호진단과 중재 가이드』 , 현문사, 2013
7. 국가건강정보포털 (http://health.mw.go.kr/Main.do)
8. 드러그인포 : http://www.druginfo.co.kr
9. 이미지 참고 : http://www.google.co.kr
10. http://www.aortarepair.com/aortic-root-aneurysms.html

키워드

성인간호학,   대동맥박리,   중환자실,   간호중재,   간호과정