뇌내출혈, #ICH #Intracerebral hemorrhage #케이스 #NS #신경외과 (1) 염증과 관련된 고체온 (2) 부동과 관련된 피부통합성장애위험성 (3) 분비물과 관련된 비효과적 기도청결
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소개글

뇌내출혈, #ICH #Intracerebral hemorrhage #케이스 #NS #신경외과 (1) 염증과 관련된 고체온 (2) 부동과 관련된 피부통합성장애위험성 (3) 분비물과 관련된 비효과적 기도청결에 대한 보고서 자료입니다.

목차

1. 문헌고찰-----------------------------------------------------1p



2. 사례연구-----------------------------------------------------3p
1) 일반적 정보
2) 입원과 관련된 정보
3) 병력, 과거력
4) 신체검진 및 간호사정
5) 검사자료
6) 치료 및 시술
7) 약물
8) V/S Check
9) 간호과정



3. 참고문헌-------------------------------------------------------------11p

4. 신체검진 기록표-----------------------------------------------------12p

본문내용

락, 코, 음경부위 마취 환자
임부 및 임신하고 있을 가능성이 있는 부인
신중투여
투여하지 않는 것을 원칙으로 하지만 다음 환자에는 특히 필요한 경우에 한하여 신중히 투여한다.
동맥경화증 환자(혈압이 상승되고, 말초 혈류량을 감소시킨다.)
심질환 환자(심기능에 영향을 미칠 수 있다.)
서맥 환자(부정맥을 일으킬 수 있다.)
관상동맥, 장간막, 말초혈관 혈전증 환자
심근경색으로 인한 저혈압 환자
프린즈메탈 이형 협심증 환자
고령자
8) V/S Check
날짜
BT
BP
P
R
7/7
38.1
135/80
89
15
7/8
38.6
130/77
92
17
7/9
38.3
155/80
91
19
7/10
38.0
140/75
88
20
7/11
37.8
138/69
86
15
7/12
39.1
160/90
100
26
7/13
38.1
140/99
83
19
7/14
38.1
137/89
96
22
7/15
38.6
157/90
99
25
7/16
38.0
128/88
80
22
수술 후 38도 이상 고체온 유지중으로 냉용법 시행 후 잠시 정상체온으로 돌아오지만 몇시간 내로 다시 38도 이상으로 오름.
9) 간호과정
(1) 염증과 관련된 고체온
객관적 자료
(Objective data)
체온 38도 이상 유지됨.
얼굴에 홍조가 관찰됨.
따뜻한 피부.
CRP(11.70↑), WBC(12.74↑) -> 염증반응
주관적 자료
(Subjective data)
-
간호 목표
대상자의 체온이 37도 이하로 내려간다.
간호 계획
대상자에게 Ice bag 해줌.
대상자의 V/S을 지속적으로 Check.
간호 중재
대상자의 몸을 물에 적신 수건으로 닦아줌.
대상자의 겨드랑이에 Ice bag을 대줌.
필요 시 처방받은 해열진통제를 대상자에게 투여.(Tylenol, Denogan)
처방받은 항생제 투여(Cravit, Amikin)
피부에 대한 사정 지속적으로 시행.
V/S 주의깊게 Check.(특히 BT)
Lab Data를 주기적으로 확인.
대상자 기도 분비물 흡인.(30분에 한번씩)
(2) 부동과 관련된 피부통합성장애위험성
객관적 자료
(Objective data)
대상자의 coccyx부위 발적 관찰됨.
의식수준 : Stupor
욕창사정점수 : 12점
주관적 자료
(Subjective data)
-
간호 목표
대상자의 발적 부위가 사라진다.
간호 계획
대상자의 체위를 2시간마다 변경해줌.
대상자에게 등 마사지를 실시함.
간호 중재
2시간마다 대상자의 체위를 변경.
등 마사지를 실시
Air 매트리스를 사용하여 압박감소.(+물방석 이용)
옷과 침구의 주름을 펴줌.
피부는 깨끗하고 건조하게 유지.
대변 시 바로바로 패드교환.
(3) 분비물과 관련된 비효과적 기도청결
객관적 자료
(Objective data)
기도 분비물의 양 : 다량
의식수준 : Stupor
구강에 다량의 분비물
주관적 자료
(Subjective data)
-
간호 목표
대상자의 분비물양이 감소함.
간호 계획
V/S, SPO2 확인.
대상자의 분비물 제거.(Suction)
간호 중재
ABGA검사 결과 확인.
V/S, SPO2 지속적으로 Monitoring.
대상자 기도 분비물 흡인.(Suction)
대상자 흉부물리요법을 시행.(VEST, vibrator, chest percussion)
처방된 진해거담제 투여.
3. 참고문헌
1. 김금순 외 7명. 성인간호학II일곱째판. 수문사. pp. 1268
2. 논문
Yoshihiro Takeyasu, Gen-yuki Yamane, Morio Tonogi, Yutaka Watanabe, Shuichi Nishikubo, Ryohei Serita & Kumiko Imura. (2016). Ventilator-associated pneumonia risk decreased by use of oral moisture gel in oral health care. The journal of Bull Tokyo Dent Coll, 55, 95-102
신체검진 기록표
신체사정 :
체중 : 55kg 키 : 156cm 체온 : 38.4 맥박 : 98
호흡 : 22 혈압 : 140/98
일반적인 모습 :
현재 의식수준이 stupor상태이시며 항상 잠을 자는 모습임. 무릎은 굴곡을 유지한 상태이며 두 발이 가지런히 모아져 있고 상지에는 edema가 보이는 중임.
피부 : 색깔 (창백, 발진, 박리 청색증, 황달)
열로 인해 홍조가 나타나 있으며 특히 목 부분 위쪽으로 홍조가 보임.
윤기 : (건조하다, 축축하다, 비늘처럼 일어난다, 번질번질하다), 탄력성, 손톱(색, 모양)
피부가 건조해 피부표면이 군데군데 갈라져 있고
머리 : 머리카락(색, 형태, 분포상태)
형태(두위, 모양, 혈종 유무)
압통
수술 전 피부준비를 위해 머리카락을 자르셨음.
얼굴 : 균형
형태(두위, 모양, 혈종 유무)
압통
얼굴부위 분비물이 자주 끼는 편이며 E-tube로 인해 입술이 비대칭적인 모습을 보이지만 다른 특이사항은 없음.
눈 : 사시, 공막, 동공, 결막, 안구
현재 동공반응이 L/R(fix/fix) 상태이며 동공의 크기 양쪽 2mm로 고정되어 있음.
귀 : 청력
stupor상태로 사정하지 못함.
코 : 외형
비강
중격
중비갑개
부비동의 압통
코는 양쪽 대칭적으로 비정상적인 사항은 관찰되지 않으며 특이사항은 없음.
구강 : 입술, 치아, 잇몸, 점막, 혀, 구개, 편도선, 인두, 후두, 타액선
구강에 분비물이 많이 축적되어 있는 상태로 흡인 시 노랗고 끈적거리는 양상의 sputum을 보이고 있음. 치아는 한 개도 남아있지 않음.
목 : 균형, 좌우 앞뒤의 움직임, 강직
목을 움직이는데 아무런 장애는 보이지 않음.
호흡기 : 호흡(횟수, 양상)
부속근의 사용
가슴

대상자의 호흡수는 25회 이상을 유지하고 있지만 부속근을 사용하고 있지 않음. 청진시 나음(rales)이 청진됨.
순환기 : 맥박수
심장
맥박수 90~100대를 유지하고 있는 모습임.
하지 : 부종
청색증
궤양
상지(양쪽 팔)에 부종이 관찰되고 있지만 청색증은 보이지 않음.
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  • 등록일2017.02.10
  • 저작시기2017.2
  • 파일형식한글(hwp)
  • 자료번호#1018435
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