간호,case study,성인(응급실),T-SAH (traumatic subarachnoid hemorrhage), 외상성 지주막하 출혈

소개글

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목차

1) 응급환자 정보 조사지
2) 대상자의 건강문제에 대한 간략한 문헌고찰
3) 응급처치
4) 대상자 질병 과정

본문내용

적 문제, 합병중예방, 환자교육을 위한 간호중재가 주로 시행된다. 환자의 신경학적 및 혈액학적 문제를 알아내기 위해서는 지주 사정하는 것이 필요하다. 간호사는 환자의 신경학적 징후나 활력징후를 자주 측정하고, 지속적으로 관찰한다. 발작이 나타나면 이를 확인하고, 즉시 처치하는 것이 필요하다. 또한 환자의 신경학적 및 혈액학적 목표 수치에 대해 의사와 상의를 하고, 환자에게 변화가 나타나면 의사와 협조하여 문제를 해결하도록 한다.
손상부위에 따른 행동장애 부위나 출혈, 혈관경련, 뇌내압상승이 나타나는지를 주의 깊게 모니터링해야 한다. 이 외에도 합병중으로 홉인, 영양장애, 폐렴, 폐색전, 욕창 등 이 나타날 수 있으므로 이를 예방하기 위한 간호중재가 필요하다. 뇌졸중 대상자를 위한 재활에 대한 교육은 중환자실에 내원할 때부터 시작하고, 내용은 뇌졸중의 병태생리, 원인, 위험요인, 약물 복용의 중요성, 일상활동이 중요성, 뇌졸중으로 인해 장애가 생긴 부위의 손상을 예방하는 방법, 재활 프로그램이나 지지그룹 참여 등에 대하여 교육한다. 또한 다학제간 팀 접근을 통해 뇌졸중 대상자가 신경학적 재활을 최대한으로 극대화할수 있게 계획을 세우도록 한다. 또한 대상자와 환자는 뇌졸중의 원인과 치료, 재발, 예방을 위한 간호 교육을 받고, 간호사는 대상자가 퇴원후에도 재발과 예방의 간호가 잘 이뤄질 수 있도록 대상자와 가족이 함께 참여 하여 교육받도록 격려한다.
(1) 관류 증진
① 서맥，혈압상승 관찰(두개내압상승 증상)
② 머리를 똑바로 가운데 놓이게 하며，침상머리 1530° 정도 상승시켜 경정맥 배액 촉진
③ 경부의 과도한 회전이나 굴곡 금지(경정맥 압박，꼬이면 압력 상승)
④ 배변 시 힘주거나 침상에서의 움직임 금지
⑤ 수동적으로 움직여야 할 때 호기<성문 열리도록)하도록 설명
⑥ 등척성 운동 금지(혈압 높이고 두개내압 상승시킴)
⑦ 흡인 전 반드시 100% 산소로 과다환기 후 10초 미만으로 흡인 시행
⑧ 대상자 체위 돌릴 때 손으로 머 리 지지
⑨ 정서적 스트레스 피하고 조용한 환경 제공
⑩ 가능한 관장이나 하제 사용 피함(복부팽만 예방 위해)
(2) 운동 기능 증진
① 운동신경충동은 뇌졸중 후 214일 사이 에 돌아오기 시작함
② 발이 이완된 경우 족하수 예방 위해 발목이 높은 욕창 예방용 신발 제공
③ 뇌졸중 발생 24시간 후부터 매일 2회씩 23시간 동안 수동적 ROM 시행
④ 둔근 힘주기，사두근 힘주기 운동 매시간 5회씩 반복. 그0회 될 때까지 증가(기상준 비)
⑤ 신체선열에 맞게 체위 유지
⑥ 손. 다리의 경축은 부목 대어서 완화
⑦ 가족에게 독립적 움직 임의 중요성 설명하여 과보호 피하도록 함
⑧ 합병증(심부정맥혈전증) 예방 위해 압박스타킹 적용，체위변경. 자주 움직임
(3) 감각지각기능 증진
구분
내용
우측뇌손상
시각인지/공간인지 기능장애 있으므로 자주 언어적, 촉각적 단서 제공, 모든 일을 단계별로 구분하여 수행하도록 함
건강한 쪽이 방문 쪽을 향하도록 눕히고, 건강한 쪽즈
침범된 눈에 안대 착용
각막반사 없으면 인공눈물 점적，안대 적용
방 안의 물건 잘 정돈하고 안전한 환경 유지
좌측뇌손상
기억력 결핍되므로 날짜와 환경에 대하여 반복적으로 알려줌
구조화된 스케줄을 짜고 가능한 한씬복적, 지속적으로 수행
정보는 단순하고 구체적인 방법으로 제시, 지시는 간단하게
가족 사진,익숙한 물건 가져다 줌
실행증인 경우 단계적으로 수행기술 교육
(4) 편측 지각기능증진
① 편측지각장애는 우측 대뇌 뇌졸중. 반맹증 환자에게 나타남
② 자신의 신체손상을 인지하지 못하고 위치감이 결여되므로 손상위험 높음
③ 대상자를 접촉하고 신체 양측을 사용하도록 교육
④ 옷 입을 때 침범원 산지부터 입도록 함
⑤ 거동 시，식사 시 대상자의 머리를 좌우로 돌리도록 하여 시야를 넓혀줌
⑥ 실내조명을 밝혀줌
⑦ 반맹증 대상자의 시야가 온전한 쪽으로 접근하여 눈을 맞추고 물품(시계, 달력, TV) 도 온전한 쪽에 배치
(5) 언어소통 능력 증진
① 언어 문제는 우측 대뇌 뇌졸중 환자에게 흔히 실어증，구음장애로 나타남
② 실어증 및 구음장애 환자에게는 반복적인 지시 필요
③ 일을 ；단계별로 나누어 한 가지씩 하도록 지 시
④ 의사소통 시 대상자에게 충분한 시간 제공
⑤ 물건 이름 반복해서 말해주고. 필요시 그림판. 서판 사용
(6) 연하증진 위한 간호 시행
① 대상자의 체위는 좌위. 머리와 목은 약간 앞으로 구부린 자세
② 물과 같은 액체보다는 연식이나 반연식 제공
③ 구강 안쪽 깊숙이 음식을 넣어주고 마비되지 않은 쪽으로 저작하게 함
④ 편안한 식사 환경 제공
⑤ 일주일에 2회씩 체중 측정
⑥ 식전，식후 구강 간호 시행
(7) 요실금과 변실금 개선
① 배뇨 훈련 위해 변기 에 2시간마다 앉히기
② 수분 섭취량 하루 2,000 mL 이상 유지
③ 정기적 배변시간 정하고 평소 배변습관에 맞춰 변기 제공
④ 고섬유식 이 제공，사과나 자두주스 제공, 변 완화제，좌약 사용
(8) 환자와 가족교육
투약，이동기술，대화기술，안전조치，활동수준，식이관리, 자가간호 기술, 심리적 지지，가족지지 등
3) 응급처치
대상자 문제
응급처치
응급처치의 원리
결과
19:11
두통
Denogan (1g) 정맥 투여
약물 작용으로 인해 통증과 감소 시킴
21:15
혈압 : 138/80
맥박 : 94
체온 : 37.0
호흡 : 18
19:11
체온 37.8도
Denogan (1g) 정맥 투여
약물 작용으로 인해 열 감소 시킴
19:11
지주막하 출혈
Tranexamic 정맥 투여
지혈 작용으로 출혈을 감소 하기 위함
Cerebrolysin 정맥 투여
뇌기능 증진
Aloxi 정맥 투여
뇌진탕으로 인한 구토 작용 억제 하기 위함
4) 대상자 질병 과정
시간
대상자 상태
19:11
입원
타 병원에서 T-SAH 소견하에 전원 됨
Full monitering 적용함
체온 37.8도
19:23
Denogan (1g) 정맥 투여
20:44
Tranexamic, Cerebrolysin, Aloxi, gaster, ceftriaxone 정맥 투약
20:52
Epilam 정맥 투여
21:15
신경외과로 전과 됨

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