강력추천) Brain Tumor 뇌종양 케이스 스터디 A+ CASE, STUDY, 간호과정, 사례연구

소개글

강력추천) Brain Tumor 뇌종양 케이스 스터디 A+ CASE, STUDY, 간호과정, 사례연구에 대한 보고서 자료입니다.

목차

1. 개인력

2. 건강력

3. 간호진단을 위한 자료 수집

4. 질병의 기술

5. 간호과정

Progress Note

본문내용

각 상태를 자주 관찰하여 그 변화 양상을 기록하였다.
◎ 11월 22일
S: 지금은 화장실도 겨우 끌려서 가.....빨리 혼자 걸어 가야지...
O: V/S: 120/70-85-20-36.7
GCS: 15점
mental state: alert
식사, 옷갈아 입기, 용변시 할머니의 도움을 받음
거의 침상에서만 활동중임
진단명: Brain Tumor (malignant astrocytoma of Rt. frontal lobe)
수술명: fronto-parietal craniotomy with mass removal
Brain CT상에서 abnormal high density in Rt. post. frontal& ant. parietal lesion 소견 보임
muscle strength: Lt. side lower lesion에서 gradeⅢ
DTR 검사상 Lt. patellar reflex가 4+임
A: Hemiparesis와 관련된 자가간호 결핍
P: 환자의 활력증후를 4시간마다 관찰하여 그 변화양상을 관찰하였다.
환자가 스스로 할 수 있는 일은 도와주지 않도록 보호자를 교육하였다.
손상입지 않은 부위로 일상활동을 수행하도록 교육하였고 가능하면 손상입은 부위도 함께 사용하도록 교육하였다.
환자가 혼자서 자가간호를 수행할 때(화장실 가기) 부상이 일어나는지를 잘 관찰하였다.
환자의 muscle strength를 자주 관찰하여 그 변화 양상을 기록하였다.
환자의 DTR 검사를 자주 시행하여 그 변화 양상을 관찰하고 기록하였다.
환자의 표재성 감각 상태를 자주 관찰하여 그 변화 양상을 기록하였다.
◎ 11월 24일
S: 아직도 조금은 걷는데 어려워요
O: V/S: 110/70-82-22-36.5
GCS: 15점
mental state: alert
걷기 운동 시행중이나 매우 불안정해 보임
muscle strength: Lt. side lower lesion에서 grade Ⅵ
DTR 검사상 Lt. patellar reflex가 4+임
Lt. side lower lesion에서 표재성 감각의 저하를 호소함(통각, 촉각)
진단명: Brain Tumor (malignant astrocytoma of Rt. frontal lobe)
수술명: fronto-parietal craniotomy with mass removal
Brain CT상에서 abnormal high density in Rt. post. frontal& ant. parietal lesion 소견 보임
A: 신경계 손상(감각, 운동손상)과 관련된 신체손상의 위험성
P: 환자의 활력증후를 4시간마다 관찰하여 그 변화양상을 기록하였다.
걷기 운동을 시행시 가까이 있어주어 부상에 대비하였다.
필요시 보조도구(walker)를 사용하도록 하되 정확한 사용법 및 작동법을 환자와 보호자에게 교육하였다.
환자가 수면시에는 side rail을 올려주어 감각저하로 인한 낙상을 방지하였다.
병실내 위험한 요인들(미끄러운 바닥, 흔들거리는 테이블 등)을 제거하였다.
환자의 muscle strength를 자주 관찰하여 그 변화 양상을 기록하였다.
환자의 DTR 검사를 자주 시행하여 그 변화 양상을 관찰하고 기록하였다.
환자의 표재성 감각 상태를 자주 관찰하여 그 변화 양상을 기록하였다.
◎ 11월 27일
S: 내일부터 방사선 치료한대요? 아픈 거예요?
O: V/S: 120/80-82-19-37.2
GCS: 15점
mental state: alert
방사선 치료에 대한 불안감을 표현함
기분은 가라앉아 있으나 매우 irritable해 보임
치료에 대한 잘못된 지식(통증이 수반되는 과정이라고 생각)
A: 치료에 대한 염려, 안절부절한 행동으로 나타나는 방사선 치료와 관련된 불안
P: 환자의 활력증후를 4시간마다 관찰하여 그 변화양상을 기록하였다.
방사선 치료에 대한 정확한 지식(아프지 않으며 치료를 위해 필요한 과정이라는 것)을 알려주고 이해를 도와 주었다.
환자가 많이 불안해 할 경우 함께 있어 주었다.
질병에 대해 환자가 물어보는 만큼만 알려주고 안심시켜 주었다.
◎ 11월 29일
S: 2틀 동안 변을 못봤어요. 걱정이 돼요.
O: V/S: 120/70-70-22-36.5
GCS: 15점
mental state: alert
2틀째 변을 보지 못함
mild한 통증을 호소함 (vas로 측정시 5점)
간호사에게 변비약 요구함
A: 운동 및 감각의 저하와 관련된 변비
P; 환자의 활력증후를 4시간마다 관찰하였다.
처방에 의해 관장이 시행되는 동안 옆에서 보조하였다.
환자가 낮에 잠자지 못하도록 격려하였다.
환자에게 규칙적인 식습관 및 배변습관의 중요성을 교육하였다.
환자에게 운동의 중요성(규칙적인 Ambulation)을 교육하였다.
환자에게 수분섭취를 격려하였다.
환자의 표재성 감각 상태를 자주 관찰하여 그 변화 양상을 기록하였다.
환자의 muscle strength를 자주 관찰하여 그 변화 양상을 기록하였다.
환자의 DTR 검사를 자주 시행하여 그 변화 양상을 관찰하고 기록하였다.
◎ 12월 1일
S: 수술했으나까 빨리 가고 싶은데.....아직도 치료할게 남았어요?
O: V/S: 110/70-82-22-36.5
GCS: 15점
mental state: alert
할머니가 지속적으로 간호하고 있음
할머니 외에는 다른 방문객이 없음
가족질환: 엄마가 정신적 문제 있음
질병에 대한 궁금증을 표현함
질병에 대한 잘못된 지식의 표현(수술로 완치가 되었다고 생각함)
A: 정보에 접할 기회의 결여과 관련된 지식부족
P: 환자의 활력증후를 4시간마다 측정하여 그 변화양상을 기록했다.
환자의 표재성 감각 상태를 자주 관찰하여 그 변화 양상을 기록하였다.
환자의 muscle strength를 자주 관찰하여 그 변화 양상을 기록하였다.
환자의 DTR 검사를 자주 시행하여 그 변화 양상을 관찰하고 기록하였다.
환자가 질병에 대해 궁금해 하는 만큼 정보를 제공해 주었다.
환자의 운동법에 대한 교육용 자료를 제공하였고 이것을 옆에서 함께 시행해 주었다.
자주 환자와 함께 있어주어 정서적으로 지지해 주었다.

키워드

Brain,   Tumor,   뇌종양,   케이스,   스터디,   case,   study,   간호과정,   사례연구,   뇌종양