Intra Cranial Hemorrhage ICH 두개내출혈 케이스 스터디 (간호과정)

소개글

Intra Cranial Hemorrhage ICH 두개내출혈 케이스 스터디 (간호과정)에 대한 보고서 자료입니다.

목차

Ⅰ. 서론
1. 개요 및 정의
2. 원인
3. 빈도
4. 병리
5. 진단
6. 증상
7. 치료
8. 간호
Ⅱ.간호과정
1. 간호사정
2.간호과정 적용
참고문헌

본문내용

관장한다.
⑧ 발작 후 48시간 이상 음식의 섭취가 불가능한 때는 수액을 정맥으로 주입한다.
⑨ 여러 날 계속해서 음식을 섭취하지 못한 때는 튜브를 코로부터 위(胃) 속에 넣고 유동식을 넣어 준
다.
Ⅱ.간호과정
1. 간호사정
1) 개인력(일반 사항)
이름: 김 XX
성별/나이 : M/69
결혼상태 : 기혼
직업 : 무(품팔이)
종교 : 무교
입원경로 : 응급실 통해 내원 (2016. 5. 13)
2) 건강력
① 현병력 : 상기 69세 남환은 16. 05. 13일 아침 식사하다 쓰러져 같이 일하는 사람이 발견하여 본원 ER 통해 입원함.
*진단명-Lt. Basal Gaglia ICH
*주호소(C.C)- 내원 당시 : 마비, vomiting
현재 : Rt. hemiparesis, voiding difficulty, depression
② 과거력 : alcohol - 소주2-3병/week
smoking - 1갑/day (×30 years)
DM (-)
HT (-) - 고혈압 Hx. 없으나 내원 후 혈압 조절 안되어 iv) PERD -> po) ANY 투약 상태임
③ 가족력 : 특이사항 없음
*가족관계
Pt.
3) 신체검진(입원당시)
체중: 55 ㎏
신장: 162 ㎝
활력증상: 혈압-158/80mmHg 맥박-90회/분 호흡-18회/분 체온-36.0℃
수면시간: 7-8시간/day
대변: 1회/day 소변: 4-5회/day
각 기관별 문진 : 소화기계 - 구토
신경계 - 마비 ( Rt. side weakness )
※현재의 간호사정※
(호흡기계) -양호함
(순환기계) -EKG rhythm: Normal sinus rhythm
-chest pain: 없음
-말초맥박: 양호
-말단청색증: 무
-부종: 없음
(신경계) 날짜
LOC
GCS
Limb Movement
특이사항
5.13
내원 당시
Alert
E4V5M6
2 5
2 5
5.13 Pod
Drowsy
E2<3V3M5>6
4 5
2<3 5
5.18
Deep Drowsy
E3V3M5
4 5
2>3 4>5
동 3 W 이실 옴
5.19
Deep Drowsy
E2>3V2>3M5
4 5
3 4
NSICU 전실 감
6.2
Drowsy
E4V3<4M5<6
2>3 5
2>3 5
서 3 W 이실 옴
6.19
confused
E4V4<5M5<6
2<3 5
2<3 5
(위장계) -Abdoman : soft
-Nausea / Vomiting : -/-
(신장계) -소변색 : strow
-소변양상: clear
(피부) -피부색 : Normal
-피부상태 : warm
-욕창 : 무
-수술부위 : clear
(기능평가) -ADL 수행능력 가능
4) 진단을 위한 검사
① Brain CT.
㉠ 5월 13일 (Admission day )
1. Hrr. ↑
㉡ 5월 13일 (OP 후)
1. Hrr. ↓
㉢ 5월 19일 (F/up)
1. No change
㉣ 5월 29일 (F/up)
1. No change
5) 치료 및 경과
① 식이요법 : L-tube feeding -> Regular diet
② 수술: EVD
③ Foley Cath : 16 Fr
④ 약물요법
약 이름
용량 및 용법
작용
부작용
PB
2T BID
항전간제
기면, 운동실조, 발진, 호흡억제
ANY
1T QD
Ca-Channel clocker
말초 부종
FINA
1T DPE
양성 전립선 비대 치료
가려움증, 피부 발적
XATR
1T DPE
양성 전립선 비대증의 완화
기절, 어지러움, 두통, 오심, 복통
URAN
1T BID
H2-Blocker
두통, 혼몽, 변비, 오심, 구토
MUCO
1T TID
거담제 점액 용해제
피로, 구갈, 변비, 배뇨곤란, 피부염
MGM
1T TID
변비의 단기간 치료
설사
2.간호과정 적용
#1.뇌내 출혈과 관련된 뇌압 상승의 위험성
(객관적 자료)
- 진단명- IVH
- CT검사상 hemorrhage가 보인다.
(기대결과)
-의식 수준이 저하되지 않는다.
-신경학적 결손이 진행되지 않는다.
(계획)
1. 정신상태와 의식 수준을 사정한다.
2. 두개내압 상승의 증상을 관찰한다.
(의식저하, 두통, 구토, 경련, 고혈압, 서맥, 유두부종, 동공의 변화, 운동,
감각기능손실, 불규칙한 호흡 등)
3. 침대 머리를 30도 정도 상승시킨다.
4. 필요시 처방된 약물을 투여한다.
(수행)
1. 의식 수준을 사정했다- confuse 단계임.
2. 두개내압 상승의 증상을 관찰했다.
-v/s, 호흡음, 경련의 유무, 동공의 변화상태 등을 관찰했다.
3. 침대머리를 30도 정도 상승시키도록 보호자에게 교육했다.
4. PB, ANY 복용상태이다.
(결과)
-의식수준이나 신경학적인 결손이 변화되지 않았다.
#2. 신경학적 장애와 관련된 신체 기동성 장애
(객관적 자료)
- Rt. motor weakness 가 관찰된다.
(기대결과)
- 모든 관절운동 범위가 유지되고 근육의 양과 근력이 유지된다.
(계획)
1. 매일 능동적 또는 수동적 관절운동을 실시한다.
2. Ambulation을 격려한다.
3. 자기 간호 활동을 격려한다.
(수행)
1. 현재 물리치료를 받고 있는 상태이다.
2. 침상내 ROM Exercise 와 휠체어 보행을 격려했다.
(결과)
- NSICU에서 병동으로 올라왔을 당시 Rt. side Motor 가 Ⅱ>Ⅲ 였으나 현재 Ⅱ<Ⅲ로 약간
향상되었다.
#3. 신경학적 장애와 관련된 배뇨장애
(객관적 자료)
- Self voiding 하기 힘들어 한다.
- 하복부 불편감을 호소한다.
(기대 결과)
- 정상적인 배뇨가 될 때까지 계획된 배뇨 계획에 참여한다.
- 잔뇨량이 50cc 이하이다.
(계획)
1. 배뇨 양상을 사정한다.
2. 배뇨시 편안한 환경을 제공한다.
3. 필요시 처방된 약물을 투약한다.
(수행)
- Foley Cath insert 중으로 현재 Training 상태이다.
- FINA, XATR 투약 상태이다.
* 참고문헌
최신임상간호메뉴얼 , 씨그마학회, 현문사 , 1997
성인간호학 上 , 전시자 外 , 현문사, 2001
성인간호학 下 , 전시자 外 , 현문사, 2001
간호진단과 계획 , 서울대학교 , 1998

키워드

intra cranial hemorr,   ICH,   두개내출혈,   케이스,   스터디,   case,   study,   사례연구,   간호과정 ,   두개내출혈 케이스 스터디