케이스스터디 골절 급성통증 낙상위험성
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소개글

케이스스터디 골절 급성통증 낙상위험성에 대한 보고서 자료입니다.

목차

Ⅰ.문헌고찰

Ⅱ. 간호사정

Ⅲ.간호진단

본문내용

바람직하며 본 용량은 3-4주 계속 할 수 있으며, 또는 주사와 경구요법을 격주로 사용할수 있다. 중증에는 1일2g(4앰플)으로 증량할 수 있다.
증상에 따라 적절히 증감한다.
해독제
(정맥주사)
다음의 중증의 간질환 해독 : 간염, 간염후유증, 조직손상, 간경변
때때로 후두부의 열감이나 구역, 위장의 불쾌감과 구토
자니딘염산염
근육연축: 티자니딘으로서 1회 1~2mg, 1일 3회 식후에 경구투여한다.
경직성마비: 티자니딘으로서 초기에는 1회 1~2mg, 1일 3회 식후에 경구투여하고 효과가 나타나면 1일 6~9mg까지 점차 증량하여 1일 3회 식후에 분할 투여한다.
연령, 증상에 따라 적절히 증감한다.
근이완제
근골격계 질환에 수반하는 근육연축: 경견완증후군, 요통, 추간판헤르니아
두통, 졸음, 속쓰림, 가슴앓이, 설사 등
이름: 김 o 년
나이 / 성별: 80 / 여
진료과 / 병동: OS / 7B
Pain check list
2015년 숫자통증척도(NRS) 얼굴통증척도(FPRS)
날짜
시간
통증유무
위치
양상
강도/점수
빈도/기간
4/27
18:00

Rt femur
욱신
3
지속
4/28
00:00

Rt femur
욱신
4
지속
09:00

Rt femur
욱신
2
지속
16:00

Rt femur
쑤심
4
지속
4/29
04:00

Rt femur
욱신
4
지속
09:00

Rt femur
욱신
2
지속
16:00

Rt femur
우리
2
지속
22:00

Rt femur
쑤심
4
지속
4/30
09:00

Rt femur
우리
2
지속
16:00

Rt femur
우리
2
지속
낙상위험도구사정(성인)(morse fall scale)
이름: 김 o 년
나이 / 성별: 80 / 여
진료과 / 병동: OS / 7B
구분
척도
대상자점수
1.과거 낙상 경험
있음
25
25
없음
0
2.이차진단(부진단)
있음
15
15
없음
0
3.보행보조
가구를 잡고 보행함
30
15
목발/지팡이/보행기 사용함
15
보조기 사용하지 않음/침상안전/휠체어/간호사가 도와줌
0
4.정맥수액요법/헤파린록
있음
20
0
없음
0
5.걸음걸이/이동
장애가 있음
20
10
허약함
10
정상/침상안정/부동
0
6.의식/정신상태
자신의 기능수준을 과대평가하거나 잊음
15
0
자신의 기능수준에 대해 잘 알고 있음
0
총점
65
총점 0-24점: 낙상 위험성이 거의 없음
25-50점: 낙상 위험성이 낮음
51-125점: 낙상 위험성이 높음
(단, 기준점은 의료기관, 시설의 종류에 따라 다르게 적용할 수 있음)
욕창위험도 평가도구(Braden scale)
이름: 김 o 년
나이 / 성별: 80 / 여
진료과 / 병동: OS / 7B
항목
요인
점수
15.4.27
감각
반응없음
1
통증자극에 반응
2
1-2사지 통증감각제한
3
제한없음
4
O
습기
항상습함
1
습함
2
가끔습함
3
피부가 보통건조
4
O
활동정도
침상안정
1
의자, 휠체어 도움필요
2
0
때때로 보행
3
정상
4
기동력
전혀 움직이지 못함
1
가끔 움직이나 도움필요
2
O
스스로 자주 움직임
3
정상
4
영양상태
TPN없이1/3이상 섭취못함
1
TPN없이2/3이상 섭취못함
2
TPN제공되고 1/2이상 섭취
3
양호
4
O
마찰력 응전력
문제있음
1
잠재적 문제 있음
2
문제없음
3
O
평가결과
18점 미만: 주1회 재평가
합계
19
Ⅲ.간호진단
신체적손상과 관련된 급성통증
간호사정
▷주관적 자료
“너무 아파, 밤엔 잠도 못자”
▷객관적 자료
①얼굴을 심하게 찡그린다.
②통증척도 대체로 4점
③신음소리를 낸다.
간호진단
1. 신체적손상과 관련된 급성통증
간호목표
▷ 장기목표
대상자는 3개월 이내에 ‘통증이 없다.’라고 말할 것이다.
▷ 단기목표
대상자는 일주일 이내에 통증척도가 4점에서 2점으로 감소할 것이다.
간호계획
①안녕감을 증진시킨다.
②원인적 요인을 사정하고 통증계획을 세운다.
③처방된 약물을 투여한다.
간호수행
지지적, 긍정적인 의사소통(언어적, 비언어적)을 한다. 관심전환요법, 오락활동, 비침습적 통증경감요법을 사용하도록 격려한다.
대상자에게 계획을 설명하고 유인물을 제공한다.
처방된 약의 효능을 설명하고, 투약 법을 교육하고 투약한다.
이론적
근거
①골격근의 긴장을 감소시키고 불안을 완화해준다.
②효과적이며 개별화된 진통효과와 안위를 제공할 수 있다.
③통증으로 인한 불편감에 대응하게 해준다.
간호평가
대상자는 일주일 이내에 통증척도가 4에서 2로 감소하였다.
대상자는 ‘아픈게 덜하다.’ 라고 말 하였다.
휠체어 혹은 다른 보조기구사용과 관련된 낙상위험성
간호사정
▷주관적 자료
“보행기 타려는데 보행기가 움직여서 넘어질뻔 했어”
▷객관적 자료
①상기된 얼굴표정
②낙상위험도구 사정결과 65점(낙상 위험성 높음)
③보행기의 브레이크가 풀어져있음
간호진단
2. 휠체어 혹은 다른 보조기구사용과 관련된 낙상위험성
간호목표
▷ 장기목표
대상자는 2주 이내로 타인의 도움 없이 보조기구를 사용할수 있다.
▷ 단기목표
대상자는 1주까지 타인의 도움을 받아 보조기구를 사용할 수 있다.
간호계획
①대상자, 보호자에게 낙상예방교육을 실시한다.
②안전한 환경을 조성한다.
③보조기구, 침상난간 등 의 사용법을 숙지시킨다.
간호수행
①낙상위험정도 주1회사정하고, 낙상예방교육용지를 배부하여 교육을 실시하고 대상자의 서명을 받는다.
②간호할 때 이외에는 침대높이를 낮추어준다. 목발은 벽에 세워놓는 등 주변을 정리해놓는다.
③침상의 사이드레일을 올려주고 기구들의 브레이크 사용법을 교육시키고, 기구들의 점검을 시행한다.
이론적
근거
①낙상예방교육을 통하여 대상자는 낙사예방법을 숙지하고 조기에 예방이 가능하다.
②위험한 상황이 최대한 일어나지 않게 되고, 만약 일어난다 하더라도 사고를 최소화 할 수 있다.
③대상자가 잘못 움직여도 떨어지지 않을 수 있다.
간호평가
대상자, 보호자는 낙상예방법을 숙지하였고, 1주일째에 스스로는 아니더라도 보호자의 도움으로 보행기 및 휠체어 사용을 할 수 있게 되었다.
◈참고문헌◈
-제6판 성인간호학 하권/조경숙, 김희경 외 8명/현문사
-제3판 간호진단과 중재가이드/ 차영남 외 13명/현문사
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  • 등록일2017.03.14
  • 저작시기2015.5
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