척추협착증 간호과정3개완벽!!

소개글

척추협착증 간호과정3개완벽!!에 대한 보고서 자료입니다.

목차

1. 사례연구 조사지

2. 신체검진 기록지
- 진단검사
- 약물
- 문헌고찰
3. 간호과정

4. 참고문헌

본문내용

대한 사용법을 교육하고 어지럼증, 구토 발생 시 알리도록 설명하였다
7. 보조기의 착용법을 설명 후 착용하도록 하였다.
8. 대상자에게 심호흡과 이완요법을 설명하였다
(코로 숨을 들이쉬고 입으로 내쉬도록 함)
간호평가
8.26 오전9시 VAS척도가 3점이었음. → 단기목표 달성
8.26 오전9시 대상자가 통증이 줄어들었다고 말함
8.31 오전11시(퇴원 날) 대상자가 통증은 견딜만 하지만 아직까지도 움직이기 힘들다고 호소함 → 장기목표 부분 달성, 추후 관찰이 필요함
우선순위 #2. 통증과 관련된 신체 기동성 장애
간호과정
내용
근거
간호사정
주관적
자료
“허리도 욱신욱신 아프고 다리도 저려요”
“못 걸어 다니겠어요“
“아파요”
객관적
자료
수술명: OLM(미세현미경레이저디스크수술)
수술 전 7점에서 수술 후 VAS척도 8점으로 지속적으로 통증을 호소함
수술 후 계속 누워있는 모습 관찰됨
관절운동이 제한됨
motor측정결과 왼쪽/오른쪽 3점
간호진단
통증과 관련된 신체 기동성 장애
간호목표
단기목표- 대상자는 3일 내에 보조기를 사용하여 병동을 2-3바퀴 걷는다.
장기목표- 대상자는 10일 내에 VAS척도가 4점 이하가 되어 관절운동범위가 정상이다.
간호계획
대상자의 활동 장애 정도, 관절 운동 범위 정도, 통증 양상을 사정한다.
대상자에게 낙상에 대하여 교육한다.
적어도 하루에 3번씩 관절 운동을 능동적 또는 수동적으로 시행한다.
점차적으로 운동량을 늘리고, 운동 시 곁에서 지지해준다.
필요 시 운동 전에 통증을 조절해준다.
2시간에 한 번씩 체위변경을 하도록 돕는다.
보행 보조기구를 제공하여 정확하고 안전하게 사용하도록 교육한다.
대상자와 보호자에게 과도한 운동은 삼가도록 교육한다.
활동 장애 정도와 관절 운동 범위 정도 사정은 대상자의 치료에 대한 기초 자료가 된다.
관절 운동은 근육과 관절의 경축을 예방하고 조직의 기능을 유지한다.
환자의 자존감을 증진하고 운동의 동기를 유발한다.
통증을 조절하여 운동하는데 있어서 불편감을 감소시켜 준다.
체위를 변경하도록 하여 욕창 위험성을 감소시켜 준다.
보행보조기구 사용은 환자 기동 시 불안을 감소하고 안전한 기동을 유지하도록 한다.
손상과 더 많은 퇴행변화를 줄인다.
간호수행
대상자의 활동 장애 정도, 관절 운동 범위 정도, 통증 양상을 사정하였다.
수행 날짜
8.23
(수술 전)
8.24
(수술 후)
8.25
(POD#1)
8.26
(POD#2)
8.27
(POD#3)
활동 장애
제한적
움직이지 못하심
움직이지 못하심
자세 변경 시 통증 호소
조금씩 운동을 시작하심
ROM
정상
제한됨
제한됨
정상
정상
통증 부위
back
back
back
back
back
통증 빈도
지속적
지속적
지속적
간헐적
간헐적
VAS
7점
8점
6점
3점
2점
2. 대상자에게 낙상에 대하여 교육하였다. (미끄럽지 않은 신발, 침대난간 올리기 등)
3. 적어도 하루에 3번씩 관절 운동을 능동적 또는 수동적으로 시행하도록 격려하였다.
4. 필요 시 운동 전에 통증을 조절해주었다.(Pethidine 25mg 1A IM)
5. 2시간에 한 번씩 체위변경을 하도록 도왔다.
6. 보행 보조기구(워커)를 제공하여 정확하고 안전하게 사용하도록 교육하고 사용하는 모습을 관찰한 결과, 잘 이해하였다.
7. 대상자와 보호자에게 과도한 운동은 삼가도록 교육하였다.
간호평가
- 8월26일 대상자가 보조기를 사용하여 천천히 병실 안을 일어나 병동 2바퀴를 조금 움직이는 모습이 관찰됨
→ 단기목표 달성
- 8월31일 VAS척도 2점, 대상자의 관절운동범위가 정상임 → 장기목표 달성
우선순위 #3. 환경변화와 관련된 수면장애
간호과정
내용
근거
간호사정
주관적
자료
- “잘 자지는 않아”
- “병원에서는 잠을 잘 못자겠어”
- “원래 8시에 잤어”
객관적
자료
- 8월 24일 아침 수면 불편감 호소함.
- 8월 24일 3PM 낮잠을 자는 모습 관찰함.
- 입원 후 8월26일 까지 혼자 생활함.
- 8월25일 5시간 수면을 취함.
- 8월25일 1AM 병실에 들어가지 않고 왔다갔다 하는 모습 관찰됨.
간호진단
환경변화와 관련된 수면장애
간호목표
단기목표- 대상자는 3일 내에 하루 7-8시간의 수면을 취한다.
장기목표- 대상자는 10일 내에 수면환경의 불편감을 호소하지 않는다.
간호계획
1. 대상자의 수면양상을 사정한다.
2. 대상자의 활력징후를 측정한다.
3. 필요시 처방에 따라 약물을 투여한다.
4. 수면을 유도하는 환경을 만든다.
5. 낮 동안의 수면을 자제하도록 한다.
6. 잠자리에 눕기 전 활동을 금한다.
1. 수면양상을 사정하여 대상자의 수면패턴과 주기를 알 수있다.
2. 현재 환자의 상태를 알 수 있는 지표이다.
3. 수면유도제는 중추신경성을 억제하여 수면을 유도한다.
4. 물리적, 신체적, 환경적인 스트레가 최소화 되어 수면을 도와준다.
5. 낮 동안의 수면은 밤 동안의 수면을 방해한다.
6. 자기 전의 활동은 자극이 되어 수면을 방해한다.
간호수행
1. 대상자의 수면양상을 사정하였다.
- 하루 약 5시간 수면, 낮잠을 자며 새벽에 병실 복도를 돌아다님.
2. 대상자의 활력징후를 측정하였다.
8/24
06:00
120/70-74-20-36.4
14:00
120/80-84-20-36.7
21:00
110/80-78-20-36.5
8/25
06:00
110/70-88-20-36.8
14:00
120/84-81-20-36.3
21:00
120/80-74-20-36.9
3. 필요시 처방에 따라 수면유도제를 투여하도록 하였다
- 대상자에게 설명함.
4. 대상자에게 수면을 유도하는 환경을 만들어주었다.
- 조명 적절히, 조용하게 하기
5. 대상자에게 낮 동안의 수면은 금하도록한다.
6. 대상자에게 잠자기 전 활동을 자제하도록 하였다.
- 자기 전 1시간 이내에는 침상에서 있도록 하였다.
간호평가
- 8월26일 대상자가 하루 8시간의 수면을 취함 →단기목표 달성
- 8월26일 대상자는 수면환경의 불편감을 호소하지 않음 →장기목표 달성
4. 참고문헌
- 국제간호실습 지침서 김성재 저 현문사
- 성인간호학1, 2 김금순 외 수문사
- 서울대학교 간호진단

키워드

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