폐색전증 CASE STUDY, PTE, 간호진단 칭찬받은 레포트
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소개글

폐색전증 CASE STUDY, PTE, 간호진단 칭찬받은 레포트에 대한 보고서 자료입니다.

목차

Ⅰ. 문헌고찰


Ⅱ. 간호과정

1. 간호사정

2. 임상&특수 검사

3. 투약

4. 간호진단

5. 간호계획, 간호수행, 간호평가


Ⅲ. 참고문헌

본문내용

뇌동맥류, 대동맥 박리, 심장막염, 심장막삼출액, 세균성 심내막염) 환자
4) 증증 간신질환 환자
5) 중증 고혈압 환자
6) 최근에 중추신경계, 안과, 큰 개창수술을 한 환자
7) 비타민 K 결핍 환자
8) 알코올 중독 또는 정신질환 환자
9) 척수천자, 주요 국소 및 요부차단마취 환자
10) 임부
폰다파리눅스 나트륨
항응고제
S.C
고관절 골절수술, 슬관절 및 고관절 대체수술과 같은 하지의 정형외과 수술을 받은 환자에서의 정맥혈전색전증의 예방
흔하게: 수술 후 출혈, 빈혈
때때로: 출혈(비출혈,위장관, 객혈, 혈뇨, 혈종), 혈소판감소증, 자반, 혈소판증가증, 혈소판 이상, 응고장애
1) 이 약 또는 이 약의 성분에 과민증이 있는 환자
2) 임상적으로 유의한 활동성 출혈 상태에 있는 환자
3) 출혈성 뇌혈관 사고 환자
4) 출혈하기 쉬운 조직 병소가 있는 환자
5) 혈소판 감소증 환자
6) 급성 세균성 심근내막염이 있는 환자
3. 투약
4. 간호진단
간호문제
주관적 자료
객관적 자료
폐 관류 부족과
관련된
가스교환장애
“숨 쉬기가 조금 답답해요.”
1) 호흡곤란을 호소함.
2) 호흡시 보조근육을 사용함.
3) 비강캐뉼라를 통해 O2를 2L/min 공급 중이었으나 종종 착용하지 않는 모습 발견됨.
4) ABGA 검사결과 상 PaCO2가 정상 수치보다 증가, PaO2와 산소포화도가 정상 수치보다 감소함.
검사명
단위
참고치
2017.9.24
2017.9.25
PH
7.35-7.45
7.33 L
7.35
PCO2
mmHg
35-45
55 H
49 H
PO2
mmHg
80-100
71 L
83
HCO3
mmol/L
22~26
30 H
27 H
O2
saturation
%
95~100
87 L
95
지연된 응고반응으로 인한 출혈 위험성
“아까 코 풀고나서 코피가 났는데 평소보다 잘 안멈추는 것 같아요”
1) anticoagulation Tx. 중임.
2) 혈액응고 검사 결과 응고시간 지연 보임.
PT(INR)
1.256 H
0-1.2
1.227 H
1.239 H
신체적 부동과 관련된 피부 통합성 장애
“움직이질 못하니까 샤워도 못하고 몸이 간지러워요”
1) 욕창사정도구 평가 결과 저위험군(16점)
2) 부동 상태임
3) 시트에 소변이 묻어있음
지식부족과 관련된 불안
“퇴원하고 또 숨쉬기 어려울까봐 무서워요”
1) 질병의 치료에 대해 자주 질문함
2) 근심있는 표정이 자주 목격됨
3) 퇴원을 늦추려고 함
우선순위
간호진단
목표
간호계획
이론적 근거
간호중재
간호평가
1
폐 관류 부족과
관련된 가스교환장애
- 단기목표: 대상자는 24시간 내에 정상적인 호흡 양상을 유지한다.
- 장기목표: 대상자는 5일 이내에 정상 범위 내의 ABGA 수치를 유지한다.
반좌위를 취해주거나 침상머리를 상승시킨다.
최대 폐확장을 증진하고 보다 더 쉽게 호흡하도록 안위를 증진시킨다.
반좌위를 취해주었다.
*단기목표
: 달성
대상자는 3시간 이내에 정상적인 호흡 양상을 유지하였다.
*장기목표
: 달성
대상자의 ABGA 결과가 5일째에 정상범위가 되었다.
30분마다 호흡수, 깊이, 호흡양상 및 비정상적인 호흡음을 사정한다.
폐음의 청진으로 호흡음이 감소됨을 알 수 있고 이환된 부위에 천식음(wheezing)을 들을 수 있다. 호흡 횟수는 열이나 빈맥의 정도에 따라 증가된다.
30분마다 호흡수, 깊이, 호흡양상 및 비정상적인 호흡음을 사정하였다.
필요시 비강캐뉼라를 통해 O2를 공급한다.
저산소혈증과 호흡곤란, 청색증을 완화시키기 위해 비강 내로 산소를 투여한다.
비강캐뉼라를 통해 O2를 2L/min을 공급하였다.
2
지연된 응고반응으로 인한
출혈위험성
- 단기목표: 대상자는 24시간 안에 출혈의 신체적 증상을 2가지 이상 말할 수 있다.
- 장기목표: 대상자는 퇴원시까지 출혈이 없는 상태를 유지한다.
출혈의 신체적 증상을 교육하고 증상이 나타날 경우 의료진에게 알리도록 한다.
출혈이 발생한 후 신속한 반응과 대처가 지혈과 체액상실예방에 중요하다.
출혈의 신체적 증상을 교육하고 출혈이 일어날 시 의료진에게 바로 알리도록 교육하였다.
*단기목표
: 달성
24시간 안에 대상자가 출혈의 신체적 증상을 묻는 질문에 답하였다.
*장기목표
: 달성
대상자는 퇴원시까지 출혈증상을 보이지 않았다.
주기적으로 혈액검사를 실시한다.
출혈이 생길 경우 Hb와 Hct 수치의 감소가 가장 빠른 지표가 된다.
1~2일 마다 혈액검사를 실시하였다.
3
신체적 부동과 관련된 피부 통합성 장애
- 단기목표 : 대상자는 3일 이내에 욕창위험척도가 정상으로 나올 것이다.
- 장기목표 : 대상자는 14일 이내까지 부동과 관련된 피부 손상이 없을 것이다.
매일 욕창사정도구를 이용하여 욕창위험요인을 사정한다.
욕창의 위험 여부와 진행단계를 사정한다. 사정내용은 ①하루에 두 번 전신 피부상태를 사정한다. ②피부촉진으로 온도증가를 확인한다. ③배액과 냄새를 기록한다. ④말초 맥박을 촉진하여 순환상태를 평가한다. ⑤영양과 탈수상태를 평가한다. ⑥요실금이 있는지 확인한다. ⑦환자의 헤마토크리트, 혈색소, 혈청알부민 농도의 기록을 재검토한다. ⑧기동력과 신경학적 상태를 사정한다.
욕창사정도구를 이용하여 매일 1회 욕창 위험 요인을 사정하였다.
날짜
점수
9/24
16점
9/25
18점
9/26
19점
저 위험(15-18점),
중 위험(13-14),
고 위험(12점 이하)
*단기목표
: 달성
대상자는 3일 이내에 욕창위험척도가 저 위험(16점)으로 나왔다.
*장기목표
: 달성
대상자는 퇴원 시까지 부동과 관련된 피부 손상이 관찰되지 않았다.
압력감소 및 제거를 위하여 공기침대 등을 사용한다.
공기침대는 바람직한 체위를 유지하고 압력을 재분배하고 과도한 신전을 막아서 손상을 줄이는데 도움을 준다.
air mattress를 적용시켜 주었다.
Ⅲ. 참고문헌
① 이향련, 최철자 외. 성인간호학(2010). 수문사.
② 이향련, 최철자 외. 성인간호학(2010). 수문사.
③ Elaine N. Marieb 저 . 최명애 역. 인체구조와기능(2006). 계축문화사.
④ 드럭인포
⑤ 서울대학교병원 의학정보
⑥ 네이버 지식백과
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  • 페이지수23페이지
  • 등록일2017.11.07
  • 저작시기2017.10
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  • 자료번호#1038657
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