성인간호실습CASE [ICH] A+받은 자료입니다!!

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목차

Ⅰ. 서론 ···································································································································· 1
연구의 필요성 및 목적

Ⅱ. 연구기간 및 방법 ····························································································· 1

Ⅲ. 문헌고찰
1) 정의 ································································································································· 1~2
2) 원인과 위험요인 ································································································· 2~3
3) 병태생리 ······················································································································ 3
4) 임상증상 ······················································································································ 4~5
5) 진단 및 검사 ·········································································································· 5~7
6) 치료방법 및 간호 ······························································································ 7~9
7) 합병증 및 예후 ···································································································· 9

Ⅳ. 간호과정
1) 일반적 사항 ············································································································· 9
2) 입원 관련 정보 ···································································································· 10~11
3) 간호력 ································································································ 12~16
4) 진단 검사 ·················································································································· 17~22
5) 환자에게 시행한 치료 ·················································································· 23
6) 약물치료 ····················································································································· 23~25
7) 간호진단 ····················································································································· 25~39

Ⅴ. 결론 ······················································

본문내용

양상을 사정하여 어떤 치료적계획이 이루어져야할지 파악한다.
2. 1시간 마다 대상자의 산소포화도 수치를 확인하고 산소수치가 정상인지 관찰한다.
3. ABGA검사결과를 통해 대상자의 상태를 확인한다.
[PH : 7.35~7.45 ㆍ PCO2 : 35~45% ㆍ HCO3 : 22~26mEq/L ㆍPO2 : 80~100%
ㆍ SPO2 : 95~100%]
4. 대상자의 피부상태를 파악하여 피부손상을 예방하기 위함이다.
5. 뇌조직관류이상이 생길 경우 신경계 이상이 나타나기 때문에 정확한 신경계 증상
사정을 통해 대상자의 상태를 파악해야한다.
6. 대상자의 낙상위험평가를 사정함으로써 그에 맞는 치료와 간호계획을 세울 수 있다.
치료적 계획
1. 대상자의 침대 높이를 낮추어 준다.
2. Side rail을 항상 올리고, 환자가 이동 시에는 침대 난간
사이로 나오지 않도록 한다.
3. 병원에서 IV관, 도뇨관, 배뇨관을 깔끔하게 정리한다.
4. 침상에 낙상 주의 표지판을 부착한다.
5. 이동용 기구 사용 시 바퀴 잠금장치를 해준다.
이론적근거
1. 대상자의 침대의 높이를 낮추어 주어 침대 높이로 인한 낙상위험도를 감소 시켜준다.
2. Side rail을 올리면 환자가 자세를 변경 할 때에도 낙상의 위험성이 줄어든다.
3. 배뇨관, IV line, 통증으로 인해 불안정한 보행, 자세 변화로 인한 낙상 위험성이 있다.
4. 침상에 낙상 주의 표지판을 부착함으로써 보호자 및 가족들에게 낙상에 대한 주의를 환기 시킬 수 있다.
5. 잠금장치를 통해 낙상의 위험성을 줄이기 위함이다.
교육적 계획
1. 보호자에게 낙상의 위험성에 대해 설명한다.
2. 보호자에게 대상자 옆에 상주할 것을 설명한다.
3. 보호자에게 환자의 치료과정, 경과상태 등을 설명한다.
이론적근거
1. 낙상의 위험성을 알리므로서 더욱 긍정적인 치료효과를 기대할 수 있다.
2. 현재 대상자는 불안한 상태임으로 작은 변화라도 중요한 변수가 될 수 있다.
3. 대상자의 상태를 알림으로서 보호자의 불안을 감소시켜 긍정적인 치료관계를
형성하기 위함이다.
간호수행
[진단적 계획에 따른 수행]
1. 매일 30분마다 활력징후를 측정했다.
날짜
2/28
2/28
2/28
시간
12:15
12:30
1:00
혈압
(mmHg)
160/90
160/100
160/90
맥박(회/m)
65
66
66
호흡(회/m)
22
16
16
체온(도)
36.6
37.6
37.7
2. 매일 30분 마다 대상자의 SPO2수치를 관찰 했다.
날짜
2/28
2/28
2/28
시간
12:15
12:30
1:00
SPO2 (%)
95%
100%
100%
3. 매일 ABGA검사 결과를 확인한다.
- 2월 28일
PH
7.455(▲)
7.35~7.45
PCO2
3.41(▼)
35~45
HCO3
23.4
21~28
5. 매일 1시간 마다 의식 수준을 사정했다.
- 2월 28일
LOC : drowsy
해당 대상자 GCS 총 합 : 12점
▶눈 3점 : 불러서 눈을 듬
▶언어 4점 : 대화가 혼동되어 있음
▶운동 5점 : 통증부위를 지적
6. 낙상의 위험성을 사정했다. ⇒ 낙상위험사정도구(Morse) 총점 : 55점
구 분
척 도
점
수
1. 낙상의 경험
(3개월 이내)
아니오
0
예
25
2. 이차적인 진단
(주 진단이외
치료중인 질환)
아니오
0
예
15
3. 보행 보조
없음/ 침상안정 / 휠체어
0
목발/ 지팡이/ Walker
15
가구(Furniture)를 잡고 보행
30
4. 정맥주사 /
헤파린 락,
Foley관 /
모니터장치
아니오
0
예
15
5. 걸음걸이
정상/침상안정/부동
0
약함
10
손상
20
6. 정신상태
본인활동에 대한 지남력이 있음
0
제한이 있다는 것을 잊어버림
15
- 결과해석
0-24점 : 낙상 위험성이 거의 없음 (No risk)
25-50점 : 낙상 위험성이 낮음 (Low risk)
51-125점 : 낙상위험성이 높음 (High risk)
[치료적 계획에 따른 수행]
1. 대상자의 침대 높이를 낮추어 주었다.
2. Side rail을 항상 올리고, 환자가 이동 시에는 침대 난간
사이로 나오지 않도록 하였다.
3. IV관, 도뇨관, 배뇨관을 깔끔하게 정리하였다.
4. 침상에 낙상 주의 표지판을 부착하였다.
5. 이동용 기구 사용 시 바퀴 잠금장치를 해주었다.
[교육적 계획에 따른 수행]
1. 보호자에게 낙상의 위험성에 대해 설명하였다.
낙상은 넘어지거나 떨어져서 몸을 다치는 것으로 낙상의 발생은 점점 늘어나고 있으며 심각한 손상을 동반하거나 낙상으로 인한 합병증으로 사망까지 합니다.
대부분의 손상은 다음 아래의 한 가지 형태로 나타나는데 국내 낙상 심층조사에 의하면 낙상 후 가장 많은 손상은 머리손상(40.3%)이었으며 그 다음이 엉덩이 및 넙적다리 손상(23.3%), 허리뼈 또는 골반손상(10.9%)순으로 위험하다.
2. 보호자에게 대상자 옆에 상주할 것을 설명하였다.
3. 보호자에게 환자의 치료과정, 경과상태 등을 교육함으로서 불안을 감소시켜주었다.
- BRAIN CT의 결과 , 전실할 병동, 현 상태 등
평가 내용
대상자는 24시간 이내에 낙상위험도 평가에서 정상범위 (24점 이하)를
유지하지 못하였다.
달성하지 못 함
Ⅴ. 결론
①사례대상자에 대한 요약
금일 정오경 12시 발견 시 주위에 구토상태와 구음장애 우측 상하지 경직이 보여 보호자가 119 신고 후 내원하여 정상적인 신체리듬을 위해 적절한 약물투여, 특수치료 등을 시행 하였다.
Ⅵ. 참고 문헌
차영남 외 13명 (2013), 제3판 NANDA 간호진단과 중재가이드, 현문사
http://www.druginfo.co.kr - 약물 참고
http://www.kimsonline.co.kr/drugcenter/search - 약물참고
[네이버 지식백과] 낙상 [fall] (국가건강정보포털 의학정보)
[네이버 지식백과] 뇌 [brain, 腦] (서울대학교병원 신체기관정보, 서울대학교병원)
이영휘 외 공역(2013), 성인간호학 Ⅰ, 정담미디어.
이영휘 외 공역(2013), 성인간호학 Ⅱ, 정담미디어.

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