ER 흑색변 상부위장관 출혈 case

소개글

ER 흑색변 상부위장관 출혈 case에 대한 보고서 자료입니다.

본문내용

5
140/70
111
10:35
120/72
90
12:08
140/70
99
대상자의 체액량을 사정하기 위해 BP 와 HR을 사정하였다.
-6시 RBC 400ml 3pack 수혈후 BP가 회복되는 모습을 보였다.
2.혈압상승을 위해 Leg elevation 체위를 적용해 주었다.
3.처방된 약물 Plasma Soln A (혈액 대용제) 1 BOT IV, botropase 2NIH thrombin(지혈제) 1 AMP IV 로 투여하였다.
4-1대상자의 체액량을 보충하기 위해 수혈 (RBC400ml 3PACK)을 주입하였다.
4-2 대상자의 체액량을 유지하기 위해 NS 1000ml를 1 BAG IV 로 투여 하였다.
평가
<장기목표>
본원 입원전까지 저혈량성 쇼크가 발생하지 않아 장기목표는 달성하였다.
<단기목표>
항목
정상수치
결과
05:48
07:27
RBC
4.2~5.4
1.24↓
2.25↓
Hgb
13~17
4.1↓
7.2↓
Hct
40~51
12.4↓
21.1↓
대상자의 빈혈을 나타내는 수치가 대폭 증가하긴 하였지만 정상범위를 도달하지 못하였으므로 단기목표는 달성하지 못하였다.
<출혈과 관련된 체액부족>
자료
S:“숨이 차요.”
O: 호흡부속근 사용이 관찰됨.
호흡이 거칠고 힘겨워 보임
SPO2
RR
05:39
90
26
05:43
89
25
05:55
92
24
T CO2
22~29
15.3↓
BG pO2
80~100
20.4↓
O2 SAT
95~100%
26.8↓
간호목표
장기: 퇴원시까지 대상자가 안정된 호흡수 (12~20)을 유지한다.
단기: 3시간 이내에 대상자의 SP02수치가 정상범위로 돌아온다.
3시간 이내에 대상자의 호흡부속근 사용이 관찰되지 않는다.
간호계획
1. 대상자의 활력징후를 사정한다.
이론적 근거
활력징후는 대상자 상태의 근본적인 지표이다.
2. 적절한 체위를 적용한다.
다리를 올려 줌으로써 다리의 정맥 귀환량을 심장으로 보내 정맥압 감소시키고 말초순환을 증진시킨다.
3.호흡양상을 사정한다.
청진과 타진, 촉진을 통하여 사정하여 대상자의 호흡을 관찰하여 확인하기 위함이다.
4.필요시 의사의 처방에 따라
산소를 공급한다.
대상자에게 산소를 공급해주면 호흡이 안정될 수 있다.
5.올바른 호흡법을 교육하고 시행하게 한다.
올바른 호흡법을 대상자에게 교육하여 시행하게 하므로 대상자의 호흡을 편안하게 한다.
간호 수행
RR
SPO2
05:39
26
90
05:43
25
89
05:55
24
92
06:05
20
95
06:18
23
98
07:15
22
100
10:35
20
99
12:08
20
99
1.대상자의 호흡을 사정하기 위해 호흡과 관련된 활력징후를 측정하였다.
-6시부터 O2 2L 공급후 대상자의 SPO2가 정상범위에 도달하였으나 호흡수는 불안정 하였다.
2.호흡의 용이한 좌위를 취해주었다.
3.호흡양상을 사정 하였다.
-호흡음은 들리지 않았으나 O2 2L공급후에도 호흡 부속근 사용의 모습은 계속 관찰 되었다.
4.의사의 처방에 의해 대상자에게 O2 2L를 비강캐뉼라를 통해 공급하였다.
5.올바른 호흡법(심호흡, 입술 오므리기 호흡법)을 교육하고 시행하게 하였다.
평가
<장기목표>
RR
05:39
26
05:43
25
05:55
24
06:05
20
06:18
23
07:15
22
10:35
20
12:08
20
대상자의 호흡수가 7:15분까지 불규칙한 모습을 보였으나 10시 이후로 20을 유지하여 장기목표는 달성하였다.
<단기목표>
SPO2
05:39
90
05:43
89
05:55
92
06:05
95
06:18
98
07:15
100
10:35
99
12:08
99
대상자의 SP02수치가 내원후 2시간이내에 정상범위로 도달하였지만 호흡부속근 사용은 입원전까지 계속되어 단기목표는 부분적으로 달성하였다.
<비효율적 호흡양상>
자료
S:“재발된 것은 아니겠죠?”
“퇴원 후에 또 검은변이 나오면 어떡하죠?”
O: 대상자가 의욕없는 모습을 보임
대상자가 3.12~3.17 소화기 내과에서 variceal bleeding,
ulcer bleeding 으로 입원하였었고, 3.23 melena와 Hypovolemic shock
상태로 ER 내원
간호목표
장기: 퇴원전까지 대상자가 불안감이 사라졌다고 말로 표현한다.
단기: 5시간이내에 대상자가 자신의 질병에 대한 재발가능성에 대해 스스로 설명할 수 있다.
간호계획
1. 대상자의 불안의 원인을 사정한다.
이론적 근거
대상자가 불안을 일으키는 원인을 알면 불안 해소에 도움이 될 수 있다.
2. 대상자와 라포 형성을 통해 안정을 갖도록 한다.
대상자와의 라포형성을 통해 정확하고 깊은 대상자의 상태를 확인할 수 있다.
3.대상자의 감정을 말로 표현하도록 한다.
대상자의 심리를 알 수 있고 말로 표현함으로써 불안 해소에 도움이 될 수 있다.
4.대상자에게 질병과 재발가능성에 관련하여 교육한다.
대상자가 질병과 재발가능성에 대하여 정확히 앎으로서 불안감을 감소시킬 수 있다.
간호 수행
1.대상자의 불안의 원인을 사정하였다.
-대상자는 3.12~3.17 본원 소화기 내과에서 치료하였던 variceal bleeding,
ulcer bleeding이 재발할까봐 불안 해 하였다.
2.대상자에게 대화를 유도하고 먼저 다가감으로써 라포를 형성하였다.
-대상자가 먼저 말을 걸거나 질문을 하기도 하였다.
3.대상자가 감정을 말로 표현하도록 유도하였고, 대상자가 자신의 불안에 대해 말로 표현하였다.
-“검사결과를 기다리는 것이 너무 초조하고 불안해요. 재발한 것은 아니겠죠?”
4.대상자에게 질병에 대한 지식을 제공하고 재발가능성에 대하여 교육하였다.
-melena에 대해 교육하고, 소화성 궤양은 2년내에 대상자의 1/3정도가 재발된다고 교육하였다.
평가
<장기목표>
대상자가 입원시까지 불안을 호소하여 장기목표는 달성하지 못하였다.
<단기목표>
교육 후 대상자가 보호자에게 자신의 질병에 대해 설명하는 모습을 관찰하여 단기목표는 달성하였다.
재발가능성과 관련된 불안
<참고문헌>
1)성인간호학 수문사 1.2
2)기본간호학 수문사 1.2
3)간호과정교재
4)서울대학교 의학정보
5)네이버 지식백과

키워드

case,   case study,   ER,   응급실,   MELNA,   상부위장관 출혈,   ER 흑색변 상부위장관 출혈