[성인간호학실습A+]울혈성 심부전 case, 성인간호학 실습 case, congestive heart failure

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목차

1. 투여되는 약물
2. 진단검사
3. 간호과정
1) 심박출량 감소와 관련된 조직관류 변화
2) 항응고요법과 관련된 출혈위험성

본문내용

11/30 O2 2L/min 적용함.
3. 처방된 약물을 투여함.
- 딜라트렌정(항부정맥제), 후릭스정(이뇨제), 디곡신(강심제) 투여함.
4. 저염식이를 하도록 격려함.
- 저염식이의 필요성을 설명하였으나 입맛이 없어 상식을 요청함.
5. 심리적 안정을 취해줌.
- 병실의 소음을 줄이기 위해 노력함.
- 쾌적한 환경을 제공하기 위해 환기를 시킴.
교육적 지시
1. 11/27 호흡곤란, 흉통 등이 발생시 활동을 중단하고 의료인에게 알리도록 교육함.
2. 12/1 담배, 알콜, 자극물을 금지 또는 피하도록 교육함
3. 12/1 피로나 스트레스 요인을 피하도록 교육함.
4. 약물 투여시 약물의 복용 방법과 부작용 교육함.
5) 간호평가진단번호
평가날짜
평가
#1
12/5
단기목표
‘대상자는 하루 내에 조직관류를 변화에 영향을 주는 것을 2가지이상 표현할 수 있다.’ 는 대상자는 조직관류 변화에 영향을 주는 것에 대한 교육 후 짜게 먹지 않기, 스트레스 조절하기를 말하였으므로 달성되었고, ‘대상자는 일주일 이내 흉부 불편감이 감소함을 표현한다.’는 대상자는 지난주보다 숨이 차고 가슴이 답답함이 현저히 감소되었다고 표현하였으므로 달성되었다.
장기목표 : ‘대상자는 심폐 및 신장 조직관류가 정상이다.’는 대상자는 가슴이 답답함이 감소되었으나 여전히 호소하고 있으므로 달성되었다고 보기 어렵다. 앞으로 지속적인 평가와 치료가 필요하다.
2) 간호진단
진단번호
발생날짜
간호진단
해결날짜
서명
#2
11/ 27
간호진단
항응고요법과 관련된 출혈위험성
<과학적 근거>
항응고제는 헤파린과 와파린의 두 가지가 가장 많이 사용되고 있다. 헤파린은 여러 면에서 혈액응고 작용을 방해하지만, 우선 thrombin의 길항제로 작용하여 섬유소원이 섬유소로 전환되지 못하게 한다. 와파린은 정상적으로 간에서 비타민 K가 prothrombin으로 형성되는 것을 차단한다. 아스피린 역시 출혈의 위험이 있는 약물이다. 대상자는 심방세동으로 인한 혈전형성 예방을 위하여 항응고요법을 시행하고 있으므로 출혈위험성의 진단을 내릴 수 있다.
<참고문헌>
성인간호학 제 6판 현문사 조경숙 외
간호과정과 비판적 사고 현문사 원종순 외
<합리적 근거>
ㆍ객관적 근거
11/19~12/2 아스피린 투여함.
11/20~11/23 헤파린 투여함.
11/22~11/29 와파린 투여함.
PT/aPTT 지연됨.
11/26
11/29
12/3
12/4
PT(sec)
22.2↑
30.0↑
24.9↑
PT(%)
31.0↓
21.3↓
26.9↓
PT(INR)
1.89↑
2.50↑
2.10↑
aPTT
43.2↑
50.5↑
50.2↑
45.0↑
-
3) 간호계획
진단번호
장기목적
- 대상자는 항응고요법을 시행하는 동안 출혈이 없다.
단기목표
-대상자는 출혈예방법에 대한 교육을 받은 후 예방법에 대해 3가지 이상 말로 표현할 수 있다.
-대상자는 실습기간동안 항응고제를 정확한 시간에 복용한다.
#2
진단적 지시
1. V/S을 6시간마다 측정한다.
2. 출혈증상(점상출혈, 혈변, 구강출혈 등)을 관찰한다.
3. 임상검사결과를 확인한다. ( PT, INR, aPTT )
치료적 지시
1. 헤파린은 정확한 용량으로 투여하기 위해 Infusion pump를 사용한다.
2. 안전한 환경을 제공한다.
3. 필요시 처방에 따라 배변 완화제를 준다.
4. 필요시 처방에 따라 Protamine sulfate, 비타민K를 투여한다.
교육적 지시
1. 와파린과 아스피린은 정확한 시간에 복용하도록 교육한다.
2. 출혈예방법에 대하여 교육한다.
3. 출혈의 증상을 교육하고 출혈 발생 시 의료인에게 알리도록 한다.
4) 간호수행
진단번호
수행
날짜
수행
#2
11/27~
12/5
진단적 지시
1. 매일 V/S을 6시간마다 측정함.
2. 매일 출혈 증상(점상출혈, 혈변, 구강출혈 등)을 관찰함.
- 구강점막, 피부, 주사부위 등 출혈증상 없음.
- 혈변 보지 않음.
3. PT, INR, aPTT 수치를 확인함.
11/26
11/29
12/3
12/4
PT(sec)
22.2↑
30.0↑
24.9↑
PT(%)
31.0↓
21.3↓
26.9↓
PT(INR)
1.89↑
2.50↑
2.10↑
aPTT
43.2↑
50.5↑
50.2↑
45.0↑
치료적 지시
1. 헤파린은 정확한 용량으로 투여하기 위해 Infusion pump를 사용함.
2. 안전한 환경을 제공함.
- 낙상 방지를 위하여 침상바퀴를 고정하고 side rail을 올려줌.
- 바닥의 물기를 제거함.
3. 변비가 있다면 처방에 따라 배변 완화제를 투여할 수 있으나 대상자의 경우 해당사항 없으므로 시행하지 않음.
4. 출혈이 발생하거나 과용량 투여시 처방에 따라 Protamine sulfate, 비타민K를 투여할 수 있지만 해당사항 없으므로 시행하지 않음.
교육적 지시
1. 11/27 와파린과 아스피린은 정확한 시간에 복용하도록 교육함.
2. 11/27 출혈예방법에 대하여 교육함.
- 부드러운 칫솔을 사용하고 치실을 사용하지 않도록 함.
- 면도시 전기면도기를 사용하도록 함.
- 날카로운 물체를 다룰 때에는 주의하도록 함.
- 낙상하지 않도록 주의하도록 함.
- 정확한 시간에 처방된 용량만 투약하도록 함.
3. 11/27 출혈의 증상을 교육하고 출혈 발생시 의료인에게 알리도록 교육함.
- 출혈이나 출혈 증상(어지러움, 허약, 심한 두통, 붉거나 갈색의 소변색, 비출혈, 대변색깔이 검거나 붉음 등)을 교육함.
5) 간호평가진단번호
평가날짜
평가
#2
12/5
단기목표
‘대상자는 출혈예방법에 대한 교육을 받은 후 예방법에 대해 3가지 이상 말로 표현할 수 있다.’는 부드러운 칫솔을 사용할 것, 전기면도기를 사용할 것, 날카로운 물체는 조심할 것을 말로 표현하였으므로 달성되었다.
‘대상자는 실습기간동안 항응고제를 정확한 시간에 복용한다.’는 27일 이후 약물을 거르지 않고 제시간에 복용하였으므로 달성되었다.
장기목표
‘대상자는 항응고요법을 시행하는 동안 출혈이 없다.’는 현재까지 출혈이 발생하지 않았으나 앞으로 항응고요법을 하며 지속적인 평가 및 중재가 필요하므로 부분 달성되었다.

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