간호실습)CCU심장계중환자실간호학과실습병원실습CASE발표

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본문내용

→치료식 식이 구강섭취 가능
- 혼자서 가래를 뱉는 것이 가능
#11
치료경과의 긍정적 효과와 관련된 자기간호향상가능성
영역4.
활동/휴식
범주5.
자가간호
간호계획 기록지
간호진단 : #1 환기-관류 불균형과 관련된 가스교환장애
목적 : 대상자는 호흡곤란 증상이 완화된다.
간호 목표
간호 지시
과학적 근거
대상자는 4월 26일까지 호흡곤란증상이 완화되었다고 말한다.
1. 심폐기능 및 호흡상태를 사정한다.
2. 인공호흡기의 적절성 및 주변장치를 모니터한다.
3. ABGA를 모니터한다.
4. 흡인을 실시하고 객담의 양, 양상을 관찰한다.
5. head up 30도를 유지한다.
6. 2시간 마다 체위변경을 한다.
7. 대상자에게 기침과 심호흡을 하도록 교육하여 기도청결을 증진시킨다.
8. 처방난 항생제 및 거담제를 투여한다.
- 활력징후는 질병의 징후를 가장 빠르게 나타내는 신호이다.
- 상체를 높이는 자세는 흉곽에 가해지는 압력을 최소화 하여 폐가 쉽게 팽창되게 함으로써 호흡의 효율을 높일 수 있다.
- 보습된 산소는 점막의 건조없이 환기를 향상시키는데 도움을 주고 저산소증의 위험을 최소화시킨다. Pulse oximetery는 아동조직의 산소상태를 나타낸다.
- 처방된 약물의 효과 및 부작용을 관찰 함 으로써 투약의 적절성을 평가할 수 있다.
- 심호흡은 수축되어 있는 폐포를 확장하여 체내 산소량을 늘려 혈액순환을 촉진시키고 몸을 이완시키는 효과가 있다.
간호수행 기록지
날 짜
진단
번호
간 호 수 행 (SOAPIE)
서 명
4/25
#1
S : (쿨럭..쿨럭) (흐으으으...ㅡ..)
4/22 5:35
4/22 1:20
pH
7.301 ▼
7.229 ▼
PCO2
45.8 ▲
40.5 -
PO2
78.1 ▼
129.2 ▲
O : - ABGA결과(4/22)
- 호흡곤란 호소함
- 불안정, 안절부절
- SpO2 92~94% (ventilator 유지 중)
- 심전도(EKG)결과 →이완기 기능부전
A : 환기-관류 불균형과 관련된 가스교환장애
P :
1. 심폐기능 및 호흡상태를 사정한다.
2. 인공호흡기의 적절성 및 주변장치를 모니터한다.
3. ABGA를 모니터한다.
4. 흡인을 실시하고 객담의 양, 양상을 관찰한다.
5. head up 30도를 유지한다.
6. 2시간 마다 체위변경을 한다.
7. 대상자에게 기침과 심호흡을 하도록 교육하여 기도청결을 증진시킨다.
8. 처방난 항생제 및 거담제를 투여한다.
I : 대상자의 심폐기능 및 호흡상태를 사정함, BP 117/64mmHg, HR 138회/min sinus tachycardia보임.
간헐적으로 irritable한 모습보임, 숨쉬기 힘듬을 호소함, Lt.femoral cath. keep state임. suction 시 ivory-다량-thick한 secration나옴, alert, pupil checked. Dopa, Dobuta, Nor, Ultiva, Heparin IV주입 중, 전신출혈 증상없음.
E : 호흡곤란증세가 완화되고 있음, 대상자의 상태가 완화되어 ventilator removed, aqua mask 적용 중. Heparin stop, CRRT stop, 구강으로 식이섭취 가능, 의사소통가능해짐.
류은비
* 대상자의 간호진단에 따른 간호를 계획, 수행 및 평가하시오.
약물조사 양식
환자 이름: 안 진단명: STEMI
약물의 상품명: Dopamine
약물의 화학명: dopamine hydrochloride
약물의 분류: 교감신경효능제, 심질환용제
약물의 용량 & 투여 방법:
체중 ㎏당 2.5㎍/분을 정맥주사 한다. 중증의 경우에는 체중 ㎏당 5∼10㎍/분에서 20∼50㎍/분까지 증량하여 정맥주사 할 수 있다.
약물의 작용 및 효과:
심근경색, 외상, 내독성, 패혈증, 수술후·신장애·만성심대상부전증(울혈성심부전)으로 인한 쇽, 핍뇨, 무뇨증, 심박출량 감소로 인한 저혈압 등에 사용됩니다.
약물의 부작용 및 부작용의 치료방법:
1) 순환기계
- 심실성 기외수축, 심방세동 및 심실빈맥 등의 부정맥이 나타날 수 있으므로 관찰을 충분히 하고 이상이 인정되는 경우에는 부정맥용제를 투여하거나 투여를 중지한다.
- 말초혈관수축으로 말초의 허혈이 일어날 수 있으므로 사지의 색 및 온도를 충분히 관찰하고 변화가 나타날 경우에는 투여를 중지하고 필요하다면 α-차단제를투여한다.
- 전위맥박, 빈맥, 협심증, 심계항진, 호흡곤란, 저혈압, 고혈압, 심실부정맥(매우 고용량에서), 기외박동, 협심증통, 혈관수축, 매우 드물게 이상전도, 서맥, QRS폭 증대, 고질소혈증, 혈압상승 등이 나타날 수 있다.
2) 소화기계 : 때때로 구역, 구토, 복부팽만, 복통, 드물게 마비성 장폐색증이 나타날 수 있다.
3) 피부 : 모발기(Piloerection)
4) 기타 : 때때로 두통, 불안, 드물게 정맥염, 주사부위의 변성괴사 및 입모가 나타날 수 있다.
약물을 환자에게 투여하는 이유:
심장수술 후 심장의 기능을 회복하는데 도움, 심박출량 증가, 혈압관리
간호수행 및 특수교육(환자/가족) 내용:
1) 주사부위 조직이 침윤되면 괴사를 일으킬 위험이 있으므로 대정맥애 투여한다. 특히 손등 정맥보다도 팔꿈치앞의 대정맥에 투여하는 것이 바람직하다. 조직이 침윤되면 교감신경차단제 5-10mg을 포함한 10-15ml 생리식염주사액을 투여한다.
2) 알칼리성에서 불활성화하므로 5%탄산수소나트륨및 다른 알칼리액에 희석하여 사용하지 않는다.
3) 수액이 투명하지 않거나 봉인이 손상되어 있는 경우 투여하지 않도록 한다. 점프를 사용하여 투약을 조절하는 경우, 용기가 완전히 비거나 공기색전증이 일어나기 전에 펌프 작동을 중단하도록 주의한다.
4) 주입 전에 미립자 물질이 있는지, 색깔변화가있는지를 육안으로 확인해야 한다. 이 약이 미황색보다 진하거나 다른 색이 나타날경우 사용하지 않는다.
5) 이 약에 다른 약물을 배합하지 않는다.
6) 과도한 열을 피하고 화기에 노출을 최소화한다. 얼지않도록 한다.
7) 이 약은 40℃ 이상에서 단시간 노출되었을 경우제품에 악영향을 주지 않는다.
8) 산화제 또는 철염에 닿지 않도록 한다.

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