케이스스터디[뇌경색] 간호진단3개

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케이스스터디[뇌경색] 간호진단3개에 대한 보고서 자료입니다.

본문내용

애
1
보호자 : “왼쪽 팔이 마비되어서 스스로 자가 관리를 못하는 것 같기도하고 인지가 잘 안되서 화장실도 혼자 가지 못해요.”
- 지남력상실(시간,장소)
스스로 움직이기 힘듦
개인위생이 청결하지 않음 (머리에 냄새가 나고 손톱이 부분적으로 검으며 눈곱이 끼어있음)
왼팔 마비와 요실금으로 나타나는 감각 및 인지장애와 관련된 자가 간호결핍
2
보호자 : “기저귀를 하고 있어서 엉덩이가 습한 것 같아요.”
- 꼬리뼈 부위에 10cm*10cm 발적 관찰됨
운동장애가 있음
욕창위험사정도구 사정시 욕창 고위험군
기저귀 차고 누워있음으로 나타나는 침상안정과 관련된 피부손상 위험성
3
간호
진단
간호계획
간호수행
간호
평가
목표/
기대되는 결과
간호중재
이론적 근거
대화가 잘되지 않고 지남력이 떨어지는 뇌손상과 관련된 의사소통 장애
<목표>
대상자는 언어적, 비언어적 방법을 통해 적절하고 이해할만한 의사소통을 한다.
대화시 간단한 단어와 짧은 문장을 이용하였 으며 알아들었을 경우 고개를 끄덕여보라고
교육한다.
대상자가 말을 하지 않는다고 대화를 하지 않는 것이 아니라, 매일 꾸준히 대화를 걸고, 머리를 끄덕여 보라던가, 손을 꽉 쥐어보라는 등의 비언어적 표현을 통해서라도 대화를 조금씩 이어가면 의사소통 능력이 향상될 수 있다.
1.비언어적표현을 통해 대화를 조금씩 이어간다.
2.말을할 때 반복적으로 똑같은말을 한다.
<기대되는 결과>
1.
불편한곳을 스스로 표현할 수 있다.
<기대되는 결과>
2.
말을 할 때 반복적으로 똑같은 말을 하지 않는다.
- 대화시에는 대답을 강요하지 않고 충분한 시간을 주고 천천히 대답할 수 있도록하여 생각 정리할 수 있는 시간을 준다.
- 똑같은 말을 계속할 경우 현재상황을 인지하도록한다.
당황하거나 조급스러운 마음이 있는 경우 반복적으로 똑같은 말을 하는 경우가 있다. 이는 충분한 시간을 두고 이야기하도록하여 마음의 안정부터 시키도록한다.
간호
진단
간호계획
간호수행
간호
평가
목표/
기대되는 결과
간호중재
이론적 근거
왼팔 마비와 요실금으로 나타나는 감각 및 인지장애와 관련된 자가 간호결핍
<목표>
대상자가 자가간호를 스스로 할 수 있다.
- 환자의 자가 간호능력을 사정한다.(verbal response
지남력사람에게만 있음, GCS8점, 말을 잘 하지 않음)
- 기본간호를 시행하도록한다.(mouth care, 건조한입술에 바세린 발라주기)
자가 간호 능력을 사정을 한 후에 간호문제를 해결할 수 있으므로, 감각, 인지능력이 향상 된 후에 자가 간호 시행할 수 있다.
왼팔 마비로 인해 자가간호를 하지 모하나 불편한 곳을 손으로 표현함
<기대되는 결과>
1.
도움을 받아 자가간호를 수행할 수 있다.
<기대되는 결과>
2.
불편한점을 인지하고 표현하도록한다.
- 불편한 점을 손으로 표현함으로 인해 서로의 의사소통이되며 도움이 필요한 부분에서는 보호자의 도움을 받도록한다.
지각인지장애로 인해 활동능력이나 인지장애결과로 배변습관, 개인위생 장애가 초래된 상태로 점진적 또는 잠시잠깐 나타난다. 그러므로 간호가 필요한 경우 표현하도록 교육하여 자가간호할 수 있도록 도움이 필요하다.
간호
진단
간호계획
간호수행
간호
평가
목표/
기대되는 결과
간호중재
이론적 근거
기저귀 차고 누워있음으로 나타나는 침상안정과 관련된 피부손상 위험성
<목표>
압박받는 부위의 발적과 욕창을 예방한다.
-침상시트를 구김없이 유지한다.
-돌출부위 피부간호를 돕는다.
-position change를 돕는다.
잦은 체위변경은 한부위에 지속되는 압력을 제거하여 욕창을 예방해준다. 엉덩이, 등 비활동성 부위와 뼈 돌출부위에 욕창이 자주 발생한다. 경미한 발적은 충분한 마사지로 혈액순환을 촉진시키면 효과적이다.
피부상태 사정시 발적이 나타나지 않는다.
<기대되는 결과>
1.
발적이 나타나지않는다.
<기대되는 결과>
2.
지속적으로 피부를 깨끗하고 건조하게 유지한다.
-시트와 기저귀가 젖었을 경우 빨리 갈아주도록 한다.
-피부에 물기를 완전히 제거한 후 기저귀착용을 하도록한다.
피부를 깨끗하고 건조하게 유지할 경우 욕창의 발생을 줄일 수 있다.
3. 참고문헌
1. 성미혜,강정희 외 3명, 간호과정, 정문각(2014)
2. KIMS의약정보센터,2018-5-7방문,http://www.kimsonline.co.kr
3. 서울대학교병원의학정보,2018-5-7방문,https://terms.naver.com/entry.nhn?docId=926708&
cid=51007&categoryId=51007

키워드

케이스스터디,   뇌경색,   infarction,   객관적자료,   주관적자료,   간호진단,   기대되는결과,   이론적근거