본문내용
자)
E. 간호과정 적용
간호진단 우선순위
1
분만과정과 관련된 지식부족
2
복부 절개 부위와 관련된 급성 통증
3
유치도뇨관 삽입과 관련된 감염위험성
일 시
2016. 12. 05
사정
주관적 자료
“제왕절개하면 많이 아픈가요?”
“수술과정은 어떻게 진행되나요?”
객관적 자료
초산부
수술을 앞두고 불안해하는 모습이 관찰됨.
V/S PR: 100회 측정됨. (평상 시 80회)
진단
분만과정과 관련된 지식부족
목표
장기목표
대상자는 분만 전·중·후 과정을 간호사에게 설명할 수 있을 것이다.
단기목표
대상자는 분만과정에 대한 설명을 듣고 불안감이 감소할 것이다.
계획
1. 분만과정을 설명할 것이다.
2. 연상법, 이완법, 호흡법을 시행할 것이다.
3. 보호자가 분만과정에 자주 참여할 것이다.
중재
간호중재
이론적 근거
1-1. 경부개대, 경부소실, 태아하강에 대 해 설명하였다.
1-2. 자궁수축의 빈도, 강도를 측정한다.
2-1. 진통에 집중되지 않도록 연상법을 교육하였다.
2-2. 근육의 긴장감을 감소시키기 위해 이완법을 교욱하였다.
2-3. 수축동안 얕고 빠르고 가벼운 호흡 을 하게 하고, 수축사이에는 심호흡 을 하도록 교육하였다.
3. 보호자가 산모의 조력자 역할을 할 수 있도록 교육하였다.
1. 앞으로의 진행 상황에 대해 아는 것은 통증을 받아들이고 적응하는데 도움이 된다.
2. 연상법과 이완법을 통해 통증을 감소 시킬 수 있고, 적절한 호흡법은 산모와 태아에게 충분한 산소공급은 물론이고 산모의 과호흡위험을 방지하며 진통 및 출산시의 고통을 경감시킬 수 있다.
3. 보호자의 조력은 산모의 통증과 불안 감을 감소시킬 수 있다.
평가
12/05 분만과정에 대해 간호사에게 설명할 수 있음.
일 시
2016. 12. 06
사정
주관적 자료
“상처꼬맨데가 많이 아파요.”
“진통제 좀 놔주세요.”
객관적 자료
산모의 표정이 찡그러져 있다.
산모가 양 사이드레일을 손이 하얘지도록 세게 잡고 있다.
통증사정: NRS 7점
진단
복부 절개 부위와 관련된 급성 통증
목표
장기목표
대상자는 1일 이후부터 통증이 완화되어 참을만하다고 말할 것이다.
단기목표
대상자는 6시간 이내에 NRS가 점수 4점 이하로 나타날 것이다.
계획
1. 비약물적 통증요법을 적용할 것이다.
2. 약물요법을 적용할 것이다.
3. 활력징후의 변화를 관찰할 것이다.
4. 통증사정을 하여 통증의 변화를 관찰할 것이다.
중재
간호중재
이론적 근거
1-1. 수술부위에 열패드를 대어 주었다.
1-2. 수술부위를 sand bag으로 고정했주 었다.
1-3. 통증이 있을 시 노래를 듣거나 텔레 비전을 시청하도록 교육하였다.
2-1. 처방된 Newfenac inj 2ml와 D-rol 400mg을 투여하였다.
2-2. PCA 사용법을 교육하였다.
3. 1시간마다 V/S을 측정하였다.
4. 1시간마다 통증을 사정하였다.
1-1. 따뜻한 목욕, 열패드, 온좌욕은 일 반적으로 통증을 완화하고 손상된 조직회복을 증진시킨다.
1-2. 통증부위를 고정하거나 억제하는 것 은 급성통증일 때 도움이 된다.
1-3. 전환요법은 통증에 대한 대상자의 주의를 다른 곳으로 바꾸고 통증에 대한 인지를 낮춰 준다.
2-1. 비스테로이드 소염제는 항염, 진통 과해열 작용이 있다.
2-2. PCA는 대상자가 조절하는 주입펌프 를 통한 마약성 진통제를 정맥으로 투여하는 것이다.
3, 4. 통증이 있을 시 대부분 활력징후는 증가한다.
평가
12/06 NRS 4점 사정됨.
통증이 완화되어 참을만하다고 말함.
일시
2016. 12. 06
사정
주관적 자료
객관적 자료
foley keep 중인 상태임.
WBC 10.4
수술 직후 Vital Sign : 37.2도
보호자가 소변주머니 비울 때 손위생 실시하지 않음.
소변양상 Nomal.
진단
유치도뇨관 삽입과 관련된 감염위험성
목표
장기목표
대상자는 퇴원시까지 요도구의 작열감, 빈뇨, 긴박뇨 등의 방광염의 증상이 나타나지 않을 것이다.
단기목표
대상자는 2일 이내에 요도구의 작열감, 빈뇨, 긴박뇨 등의 방광염의 증상이 나타나지 않을 것이다.
계획
수분섭취를 권장할 것이다.
식이요법을 적용할 것이다.
배액체계관리 간호를 제공할 것이다.
회음부 간호를 제공할 것이다.
활력징후의 변화를 관찰할 것이다.
소변의 양상을 사정할 것이다.
중재
간호중재
이론적 근거
하루에 3L 정도의 수분을 섭취하도록 교육하였다.
우유의 섭취를 제한하고, 물, 크린베리주스의 섭취를 하도록 교육하였다.
도뇨관이 꼬이지 않도록 하고, 소변주머니가 항상 방광보다 아래 위치하도록 하고, 소변주머니를 비울 때 오염되지 않도록 무균술을 지키도록 교육하였다.
하루 2회 외요도구와 도뇨관을 멸균생리식염수로 닦았다.
8시간마다 활력징후를 측정하였다.
8시간마다 소변의 색, 양, 특징 등 양상을 사정하였다.
수분을 충분히 제공하여 소변을 희석하고, 요로 내의 세균수를 재빨리 감소시킬 수 있다.
소변 내 유기산의 농도를 증가시킴으로써 소변의 산도를 낮추면 소변의 향균활동을 강화시켜 감염의 위험이 감소한다.
중력배액을 유지함으로써 감염을 예방할 수 있다.
회음부를 소독함으로써 감염을 예방할 수 있다.
감염의 대표적인 징후는 체온의 상승이다.
요도와 방광 관련의 감염 시 소변의 양상에 비정상 소견이 나타난다.
평가
12/08 현재까지 감염의 증상 관찰되지 않음.
Ⅳ. 결론
A. 간호사례 대상자에게 간호과정 적용하면서 느낀 점 기술
모성간호학실습1에서도 분만과 관련된 간호과정을 적용하였는데, 모성간호학실습2에서도 분만과 관련된 간호과정을 적용하게 되어 분만과 관련된 지식과 간호과정에는 어느 정도 자신감이 생긴 것 같습니다.
B. 모성간호학 실습 소감
모성간호학실습1에서는 여성전문병원이라 분만 케이스를 많이 볼 수 있었는데 모성간호학실습2에서는 대학병원이기에 분만보다는 산과질환의 케이스를 많이 볼 수 있었습니다. 아직 이론으로 배우지 않은 부분이라 어려웠지만, 이번 실습을 토대로 다음학기 모성간호학3 이론수업에서 조금이나마 쉽게 이해할 수 있을 것 같습니다.
Ⅴ. 참고문헌
여성건강간호학Ⅱ
여성건강간호교과연구회 / 수문사
최신 기본간호학Ⅱ
송경애 외 공저 / 수문사
E. 간호과정 적용
간호진단 우선순위
1
분만과정과 관련된 지식부족
2
복부 절개 부위와 관련된 급성 통증
3
유치도뇨관 삽입과 관련된 감염위험성
일 시
2016. 12. 05
사정
주관적 자료
“제왕절개하면 많이 아픈가요?”
“수술과정은 어떻게 진행되나요?”
객관적 자료
초산부
수술을 앞두고 불안해하는 모습이 관찰됨.
V/S PR: 100회 측정됨. (평상 시 80회)
진단
분만과정과 관련된 지식부족
목표
장기목표
대상자는 분만 전·중·후 과정을 간호사에게 설명할 수 있을 것이다.
단기목표
대상자는 분만과정에 대한 설명을 듣고 불안감이 감소할 것이다.
계획
1. 분만과정을 설명할 것이다.
2. 연상법, 이완법, 호흡법을 시행할 것이다.
3. 보호자가 분만과정에 자주 참여할 것이다.
중재
간호중재
이론적 근거
1-1. 경부개대, 경부소실, 태아하강에 대 해 설명하였다.
1-2. 자궁수축의 빈도, 강도를 측정한다.
2-1. 진통에 집중되지 않도록 연상법을 교육하였다.
2-2. 근육의 긴장감을 감소시키기 위해 이완법을 교욱하였다.
2-3. 수축동안 얕고 빠르고 가벼운 호흡 을 하게 하고, 수축사이에는 심호흡 을 하도록 교육하였다.
3. 보호자가 산모의 조력자 역할을 할 수 있도록 교육하였다.
1. 앞으로의 진행 상황에 대해 아는 것은 통증을 받아들이고 적응하는데 도움이 된다.
2. 연상법과 이완법을 통해 통증을 감소 시킬 수 있고, 적절한 호흡법은 산모와 태아에게 충분한 산소공급은 물론이고 산모의 과호흡위험을 방지하며 진통 및 출산시의 고통을 경감시킬 수 있다.
3. 보호자의 조력은 산모의 통증과 불안 감을 감소시킬 수 있다.
평가
12/05 분만과정에 대해 간호사에게 설명할 수 있음.
일 시
2016. 12. 06
사정
주관적 자료
“상처꼬맨데가 많이 아파요.”
“진통제 좀 놔주세요.”
객관적 자료
산모의 표정이 찡그러져 있다.
산모가 양 사이드레일을 손이 하얘지도록 세게 잡고 있다.
통증사정: NRS 7점
진단
복부 절개 부위와 관련된 급성 통증
목표
장기목표
대상자는 1일 이후부터 통증이 완화되어 참을만하다고 말할 것이다.
단기목표
대상자는 6시간 이내에 NRS가 점수 4점 이하로 나타날 것이다.
계획
1. 비약물적 통증요법을 적용할 것이다.
2. 약물요법을 적용할 것이다.
3. 활력징후의 변화를 관찰할 것이다.
4. 통증사정을 하여 통증의 변화를 관찰할 것이다.
중재
간호중재
이론적 근거
1-1. 수술부위에 열패드를 대어 주었다.
1-2. 수술부위를 sand bag으로 고정했주 었다.
1-3. 통증이 있을 시 노래를 듣거나 텔레 비전을 시청하도록 교육하였다.
2-1. 처방된 Newfenac inj 2ml와 D-rol 400mg을 투여하였다.
2-2. PCA 사용법을 교육하였다.
3. 1시간마다 V/S을 측정하였다.
4. 1시간마다 통증을 사정하였다.
1-1. 따뜻한 목욕, 열패드, 온좌욕은 일 반적으로 통증을 완화하고 손상된 조직회복을 증진시킨다.
1-2. 통증부위를 고정하거나 억제하는 것 은 급성통증일 때 도움이 된다.
1-3. 전환요법은 통증에 대한 대상자의 주의를 다른 곳으로 바꾸고 통증에 대한 인지를 낮춰 준다.
2-1. 비스테로이드 소염제는 항염, 진통 과해열 작용이 있다.
2-2. PCA는 대상자가 조절하는 주입펌프 를 통한 마약성 진통제를 정맥으로 투여하는 것이다.
3, 4. 통증이 있을 시 대부분 활력징후는 증가한다.
평가
12/06 NRS 4점 사정됨.
통증이 완화되어 참을만하다고 말함.
일시
2016. 12. 06
사정
주관적 자료
객관적 자료
foley keep 중인 상태임.
WBC 10.4
수술 직후 Vital Sign : 37.2도
보호자가 소변주머니 비울 때 손위생 실시하지 않음.
소변양상 Nomal.
진단
유치도뇨관 삽입과 관련된 감염위험성
목표
장기목표
대상자는 퇴원시까지 요도구의 작열감, 빈뇨, 긴박뇨 등의 방광염의 증상이 나타나지 않을 것이다.
단기목표
대상자는 2일 이내에 요도구의 작열감, 빈뇨, 긴박뇨 등의 방광염의 증상이 나타나지 않을 것이다.
계획
수분섭취를 권장할 것이다.
식이요법을 적용할 것이다.
배액체계관리 간호를 제공할 것이다.
회음부 간호를 제공할 것이다.
활력징후의 변화를 관찰할 것이다.
소변의 양상을 사정할 것이다.
중재
간호중재
이론적 근거
하루에 3L 정도의 수분을 섭취하도록 교육하였다.
우유의 섭취를 제한하고, 물, 크린베리주스의 섭취를 하도록 교육하였다.
도뇨관이 꼬이지 않도록 하고, 소변주머니가 항상 방광보다 아래 위치하도록 하고, 소변주머니를 비울 때 오염되지 않도록 무균술을 지키도록 교육하였다.
하루 2회 외요도구와 도뇨관을 멸균생리식염수로 닦았다.
8시간마다 활력징후를 측정하였다.
8시간마다 소변의 색, 양, 특징 등 양상을 사정하였다.
수분을 충분히 제공하여 소변을 희석하고, 요로 내의 세균수를 재빨리 감소시킬 수 있다.
소변 내 유기산의 농도를 증가시킴으로써 소변의 산도를 낮추면 소변의 향균활동을 강화시켜 감염의 위험이 감소한다.
중력배액을 유지함으로써 감염을 예방할 수 있다.
회음부를 소독함으로써 감염을 예방할 수 있다.
감염의 대표적인 징후는 체온의 상승이다.
요도와 방광 관련의 감염 시 소변의 양상에 비정상 소견이 나타난다.
평가
12/08 현재까지 감염의 증상 관찰되지 않음.
Ⅳ. 결론
A. 간호사례 대상자에게 간호과정 적용하면서 느낀 점 기술
모성간호학실습1에서도 분만과 관련된 간호과정을 적용하였는데, 모성간호학실습2에서도 분만과 관련된 간호과정을 적용하게 되어 분만과 관련된 지식과 간호과정에는 어느 정도 자신감이 생긴 것 같습니다.
B. 모성간호학 실습 소감
모성간호학실습1에서는 여성전문병원이라 분만 케이스를 많이 볼 수 있었는데 모성간호학실습2에서는 대학병원이기에 분만보다는 산과질환의 케이스를 많이 볼 수 있었습니다. 아직 이론으로 배우지 않은 부분이라 어려웠지만, 이번 실습을 토대로 다음학기 모성간호학3 이론수업에서 조금이나마 쉽게 이해할 수 있을 것 같습니다.
Ⅴ. 참고문헌
여성건강간호학Ⅱ
여성건강간호교과연구회 / 수문사
최신 기본간호학Ⅱ
송경애 외 공저 / 수문사
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