뇌경색 Ischemic stroke case
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소개글

뇌경색 Ischemic stroke case에 대한 보고서 자료입니다.

본문내용

다.
<목표평가>
단기 목표 : 달성
대상자는 3일 이내에 두통이 있냐고 물어보았을 때 없다고 함.
장기 목표 : 달성
11/17
BP
RR
SaO2
6am
130/80
14
100%
10am
130/70
18
100%
2pm
120/80
20
100%
10pm
120/90
20
100%
11/18
BP
RR
SaO2
6am
130/90
20
100%
10am
120/80
20
100%
2pm
120/70
20
100%
대상자는 5일 이내에 혈압과 호흡수가 정상치를 보였다.
간호계획
계획의 이론적 근거
1.. 대상자의 의식 수준을 사정한다.
의식수준의 변화 또는 저하는 신경학적 상태에서 첫 이상 징후이다.[성인간호학Ⅱ p1264]
2. 대상자의 두개내압 상승의 증상을 관찰한다.
의식저하, 두통, 구토, 경련, 고혈압, 서맥, 유두부종, 동공의 변화, 운동, 감각기능 손실, 불규칙한 호흡은 두 개내압 상승의 증상이다.[성인간호학Ⅱ p.1282]
3. 흡인 전 산소를 공급하고 흡인을 15초 이내로 한다.
흡인은 산소부족을 일으켜 두개내압을 상승시킬 수 있다.. [성인간호학Ⅱ p.1301]
4. 두개 내압을 감소하는 체위를 시행한다.
대상자의 머리는 혈액 분비물과 뇌척수액 분비에 편리한 자세를 유지해야 한다. [성인간호학Ⅱ p.1284]
5. 머리의 굴곡, 신전, 회전과 지나친 고관절 굴곡을 피한다.
경정맥이 압박되거나 꼬이면 두개내압이 상승되므로 경부의 과도한 회전이나 굴곡은 금한다. [성인간호학Ⅱ p.1284]
C. 결론
위의 사례 연구 대상자는 2014년 11월 10일부터 2014년 11월 21일까지 간호 실습 동안 Lt. PDA infarction으로 인해 입원한 67.04세 남자로 간호 기록지(EMR), medications, injections 관찰, 문헌고찰, 진단검사결과 등을 이용하여 자료를 수집하고 분석하였다.
위 대상자에게 '과다한 분비물 분비와 관련된 비효율적 기도 청결', '두개내압 상승 가능성과 관련된 뇌 조직 관류 장애', '부동과 관련된 피부통합성장애위험성', '낙상과 관련된 신체손상위험성' 총 4가지의 간호 진단을 내릴 수 있었고 그에 맞는 간호 수행을 하였다.
연구자 본인은 이러한 4가지 진단 중 질병과 가장 밀접한 관계가 있고, 시급히 해결되어야 하는 문제라고 생각 된 ‘과다한 분비물 분비와 관련된 비효율적 기도 청결‘과 ‘두개내압 상승 가능성과 관련된 뇌 조직 관류 장애’, ‘부동과 관련된 피부통합성장애위험성’ 이라는 이 세 가지를 선택하여 간호 수행을 하였다.
‘과다한 분비물 분비와 관련된 비효율적 기도청결’은 토대로 진단을 내렸으며 대상자의 호흡양상 사정, 필요시 흡인, 효율적 호흡을 위한 체위 변경, 적절한 습도 유지, 처방에 따른 약물 투입 등의 간호 수행을 통해 대상자는 1일 이내에 suction 등을 통해 효과적인 객담배출을 하였고 정상범위의 호흡수도 보였지만 여전히 가래가 생기는 양상을 보였다.
‘두개내압 상승 가능성과 관련된 뇌 조직 관류 장애’은 두개내압 상승으로 인해 고혈압과, 서맥, 불규칙한 호흡 등이 나타나고 대상자를 깨워 머리가 아프냐고 물어보면 두통이 있다고 손짓을 함을 토대로 진단을 내렸으며 대상자의 의식수준 사정, 대상자의 두개내압 상승 증상 관찰, 흡인 전후 산소공급, 두개내압을 감소하는 체위변경, 머리의 굴곡 및 신전과 회전 등을 피하는 체위를 취해주는 등의 간호수행을 통해 대상자는 3일 이내에 두통이 감소하고 5일 이내에 정상 혈압 및 호흡양상을 보였다.
‘부동과 관련된 피부통합성장애위험성’은 대상자의 의식 상태가 drowsy하고 대상자의 피부양상은 건조하고 엉덩이 부위에는 발진이 있으며 대상자는 억제대를 착용 중이고 욕창위험사정도구 결과 13점으로 중위험군임을 토대로 진단을 내렸으며 피부상태 사정, 건조하게 피부 유지, 압력이 있는 요인 제거, change position 등의 간호수행을 통해 대상자는 11/18일까지 욕창사정평가에서 15점으로 중위험군이고 욕창이 발생하지 않았다.
D. 참고문헌
기본간호학 1 , 수문사
기본간호학 2 , 수문사
성인간호학 1 , 수문사
성인간호학 2 , 수문사
간호과정론 , 정문각
네이버 지식백과(www.naver.com)
네이버 건강(www.health.naver.com/drug)
Ⅱ.간호진단우선순위
관련 단서
관련요인을 포함한 간호진단
객관적 자료
주관적 자료
1
대상자에게서 그르렁거리는 호흡음이 들림
폐 청진 시 부글거리는 수포음이 들림.
스스로 가래 배출 못함.
11/14
6am
12
10am
10
2pm
14
10pm
14
vital sign(respiration)
Sa02 : 평소99~100% 유지하다가 가래가 끊으면 Sa02가 80~88%까지 떨어짐.
“우리 아저씨(남편)가 가래가 많이 생기네요.” by 보호자
“우리 아저씨(남편)가 목에 뭐가 걸린 것처럼 숨이 거친 거 같아요.“ by 보호자
과다한 분비물 분비와 관련된 비효율적 기도 청결
2
두개내압 상승으로 인해 고혈압과, 서맥, 불규칙한 호흡 등이 나타남.
대상자를 깨워 머리가 아프냐고 물어보면 두통이 있다고 손짓을 함.
"두통이 있어요(간접적인 의사표현)." by 대상자
두개내압 상승 가능성과 관련된 뇌 조직 관류 장애
3
대상자의 의식 상태 : drowsy하여 거의 누워있음.
대상자의 피부양상은 건조하고 엉덩이 부위에 발진이 있음.
대상자는 daily 억제대 착용중임.(상지(R/L), 흉부, 하지(L))
대상자는 욕창위험사정도구 결과 13점으로 중 위험군임.(mobility3점 : 약간제한됨. 스스로 체위변경 가능하난 원활하지 못함, sensory3점 : 약간 제한됨. 반응을 보이나 말로 표현 못함, Moisture4점 : 거의 없음. 정상적으로 린넨교환, Acitivity2점 : 보행능력이 없거나 매우 제한됨 )
none
부동과 관련된 피부통합성장애위험성
4
대상자의 의식 상태 : drowsy
낙상위험평가도구(SHH 낙상위험평가 도구) 점수가 moderate risk에 해당되는 14점임.
대상자의 나이 :67세(고령 환자 일수록 낙상 위험성이 높음).
none
낙상과 관련된 신체손상위험성

키워드

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  • 페이지수20페이지
  • 등록일2019.03.15
  • 저작시기2014.9
  • 파일형식한글(hwp)
  • 자료번호#1088624
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